磁共振胰胆管成像对肿块型胰腺炎与胰腺癌的诊断价值

王宇路，王苏平，赵雪梅，钱银锋

（安徽医科大学第一附属医院放射科，安徽 合肥 230032）

肿块型胰腺炎（mass forming chronic pancreatitis，MFCP）表现为胰腺局部肿块样病变，其与胰腺癌（pancreatic carcinomas，PC）有较为相似的临床症状和影像学表现，易导致误诊[1]。MFCP 与PC 的治疗及预后不同，因此对二者作出正确的诊断非常重要。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancrea tography，MRCP）是一种无创安全的成像方法，能清楚直观地显示胰腺导管系统的病变，现已成为诊断胰腺疾病的常规影像学方法。已有研究表明[2]，MRCP 显示“双管征”“导管穿通征”及胰管串珠样扩张等征象有利于MFCP 与PC 的鉴别，但对分支胰管扩张的研究较少。基于此，本研究主要比较MFCP 与PC 患者的MRCP 图像中分支胰管扩张的差异，以期为二者鉴别诊断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年2 月～2020 年5月安徽医科大学第一附属医院收治的MFCP 与PC患者MRCP 资料，所有患者病灶均位于胰头，排除存在其他严重心脑血管疾病者。MFCP 23 例，15 例经病理证实，8 例经临床1 年以上随访证实，男性16例，女性7 例，年龄35～80 岁，平均年龄（54.70±12.60）岁；PC 49 例均经病理证实，男性28 例，女性21 例，年龄35～82 岁，平均年龄（60.10±10.40）岁。两者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 采用GE3.0T 750W MRI，体部相控阵表面线圈，检查前禁食、禁水6 h，所有病例均行MRCP 及横断面T1WI、T2WI。MRCP 采用2D 厚层单次激发快速自旋回波（SSFSE）序列：TR 6000 ms，TE1000 ms，层厚40～60 mm，矩阵320×288，激励次数1。

1.3 图像分析 观察MRCP 上MFCP 和PC 分支胰管的部位、形态、数目及管径，为了便于统计，将观察项目分类如下：①扩张的分支胰管仅位于头颈部、仅位于体尾部或全程扩张及出现在钩突部；②分支胰管呈树枝状扩张、囊状扩张或两者皆有；③分支胰管的数目；④分支胰管的扩张程度（由于部分分支胰管较细，测量其管径误差较大，故以1.5 mm 为界，统计出现分支胰管管径≥1.5 mm 病例数、分支胰管数及管径大小）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，分支胰管数目为离散型随机变量、分支胰管管径数据不符合正态分布，故对两组病例分支胰管数目及分支胰管管径结果采用[M（P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU检验；符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

在部位上，MFCP 出现钩突部位支胰管扩张占比高于PC（P＜0.05），而两组分支胰管仅近端（胰头颈部）扩张，仅远端（胰体尾部）扩张及全程扩张比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在形态上，MFCP分支胰管呈囊状扩张占比高于PC（P＜0.05），而两组分支胰管呈树枝状扩张及囊状与树枝状扩张比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在扩张程度上，MFCP 与PC 在扩张分支胰管数目、含分支胰管管径≥1.5 mm 病例数、管径≥1.5 mm 的分支胰管数目及扩张的分支胰管管径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。MFCP 与PC MRCP 影像学资料见图1、图2。

表1 MRCP 显示MFCP 与PC 扩张分支胰管的形态、部位、数目及扩张程度对比[n（%），M（P25，P75）]

图1 肿块型胰腺炎影像图片

图2 胰腺癌影像图片

3 讨论

MFCP 是一种特殊类型的胰腺炎，是由慢性炎性细胞浸润、胰腺实质破坏、纤维组织增生形成肿块，多位于胰头部。PC 是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，大多起源于导管上皮，肿瘤浸润导管系统，导致胰管狭窄、阻塞，远端胰管扩张，胰腺组织萎缩、纤维化。两者有相似的病理改变，这导致了MFCP 与PC 在临床及影像上难以鉴别[3]，MFCP 占疑诊胰腺癌而手术者的5%～15%[4]。尽管外科手术为PC 患者提供了更高的生存率，但其并发症发生率高达40%～50%[5]。因此，为了避免不必要的手术，也为了避免误诊为MFCP 导致PC 患者错失治疗时机，两者的鉴别诊断十分重要。

胰腺导管系统是胰腺外分泌部的重要组成部分，起始于闰管，汇合形成小叶内、小叶间导管，最终汇合形成主胰管，共同形成树状导管结构贯穿胰腺[6]。MRCP 显示主胰管扩张的形态学表现对MFCP与PC 的鉴别诊断有重要价值。MFCP 为慢性胰腺炎的一种特殊类型，随着胰腺渐进性纤维化的形成，导致胰管扩大、弯曲变形，在MRCP 图像上表现为胰管呈粗细不均的串珠样改变，在病灶区逐渐变细，穿通病灶，表现为“导管穿通征”。PC 大多起源于导管上皮，肿瘤浸润导管系统，围绕主胰管浸润性生长，较短时间内引起胰胆管进行性狭窄以致闭塞[7]。目前对分支胰管的研究较少，正常分支胰管极少在MRCP 上显示，因此若在MRCP 上观察到结构清晰、形态异常的分支胰管，即可视为分支胰管扩张[8]。

本研究结果显示，钩突部分支胰管扩张在MFCP 较PC 多见（P＜0.05），MFCP 中分支胰管的扩张可能与小叶间和小叶内纤维化的牵引效应有关[9]，即使胰腺实质受累宏观上只涉及一个区域，炎症也会浸润整个导管系统，组织纤维化弥漫性影响整个腺体，因此，MFCP 中钩突部小叶间和小叶内纤维化导致钩突部分支胰管扩张较多见[10]。而PC 的分支胰管扩张主要与肿块的占位效应有关，PC 的肿块通常来自导管，肿块逐渐增大阻塞导管，阻止胰液从管道下游流向十二指肠乳头，导致肿块上游的主胰管及分支胰管顺应性扩张。MFCP 由于炎性细胞浸润、纤维组织增生形成肿块，压迫主胰管致其狭窄[11]。Boninsegna E 等[12]认为PC 引起的主胰管狭窄较MFCP 严重，故PC 远端分支胰管扩张较MFCP 更加突出。李亮等[13]研究发现，仅胰腺远段（体尾部）分支胰管扩张MFCP 少于PC，但MFCP 分支胰管数目和扩张程度较PC 明显。本研究中MFCP 与PC 仅胰腺远端（体尾部）分支胰管扩张比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且两组分支胰管扩张数目及扩张程度也无差异，分析可能原因有：①样本量不足导致的结果差异；②研究表明[14]，2D MRCP 在显示扩张的胰胆管图像质量低于3D MRCP，3D MRCP 显示的病灶组织分辨率较高，可以观察到细微病变，本研究采用的MRCP 图像均为2D MRCP 序列，因此，本研究的结果可能与文献报道有一定差异；③虽然肿块占位效应引起分支胰管扩张PC 较MFCP 突出，但MFCP 是由纤维化的牵拉和肿块占位效引起的腔内压增高的共同作用导致分支胰管扩张，而PC 的分支胰管扩张仅由腔内压增高引起，且由于MFCP 中炎症的广泛延伸，纤维化的牵引效应可引起分支胰管广泛扩张，故两组胰腺远端（体尾部）分支胰管扩张与分支胰管扩张数目及扩张程度无差异。此外，本研究结果显示，囊状分支胰管扩张在MFCP 较PC多见（P＜0.05），这可能是因为MFCP 的胰腺纤维化、导管上皮增生及胰管内结石等改变导致主胰管及分支胰管局部梗阻、狭窄，引起分支胰管呈囊状扩张或形成小潴留性囊肿。

综上所述，MFCP 与PC 的钩突部分支胰管扩张及分支胰管扩张形态存在一定的差异，MRCP 可以准确显示两者分支胰管扩张的不同表现，了解这些差异有助于更好的理解MFCP 与PC 的病理机制并提高两者鉴别诊断的准确性。