超声在诊断甲状腺囊实性结节中的应用

孙金孝 曹跃龙 丁以芹 李军 王昕

随着超声技术的更新换代，甲状腺肿瘤的检出率不断提高，在超声检查中甲状腺囊实性结节最为常见，但是囊实性结节的声像图特征复杂多样，是多种病理变化演变的结果，所以对此类型甲状腺结节诊断一直缺乏公认的标准，对其类型结节超声诊断容易出现误诊和漏诊[1-2]。本研究对398例并经病理确认的甲状腺囊实性结节进行回顾性分析，总结甲状腺囊实性结节良恶性的超声特征，探讨超声诊断该类型结节的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月至2019年12月在江苏省太湖疗养院健康体检的398例(503个病灶)甲状腺囊实性结节患者，并经手术病理确诊，男177例，女221例，年龄22 ～71 岁，平均年龄(48.3±11.5)岁，75例可触及颈部肿块，无其他临床症状。

1.2 仪器与方法 选用GE LOGIQ7、E9、飞利浦HD11、IU22及西门子S2000等彩色多普勒超声设备，采用5～10 MHz的探头频率，患者取仰卧位，将枕头垫与颈后，使其下颌稍微上抬，保持头部后仰和肌肉松弛，充分暴露颈部，由主治以上医师亲自超声检查并记录，按顺序检查甲状腺左右侧叶及峡部，对可疑区域作重点扫查，根据结节的位置、距体表距离调价增益和聚焦区域，参考TI-RADS对实性甲状腺结节的特征性描述和血流情况对甲状腺囊实性结节内实性部分进行分析研究，二维超声切面显示结节内实性部分为最大切面时测量其纵横径，观察实性部分回声、形态、有无钙化、纵横比等方面情况，彩色多普勒对实性部分内部及周边血流进行检查。根据结节内部回声情况将甲状腺囊实性结节分为四型，Ⅰ型：厚壁结节和(或)厚分隔；Ⅱ型：囊实性伴实性附壁结节；Ⅲ型：以囊性为主的囊实性结节，其中囊性部分＞50%；Ⅳ型：以实性为主的囊实性结节，其中实性部分＞50%，囊性部分位于周边或中心。

1.3 统计学方法 甲状腺囊实性结节超声特征表现、分型选用例数(构成比)表示，各种甲状腺囊实性结节与对应的病理结论对比选择线性卡方检验，结节内实性部分特征的超声表现对比选用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺囊实性结节的分型及病理对照 503例甲状腺囊实性结节中，Ⅰ型85例，Ⅱ型48例，Ⅲ型253例，Ⅳ型117例，其中良性474例，包括甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿，亚急性甲状腺炎，甲状腺囊肿；恶性29例，包括乳头状癌、滤泡癌、髓样癌及未分化癌。良性甲状腺囊实性结节中结节性甲状腺肿占多数，为203例，恶性甲状腺囊实性结节以乳头状癌为主，为16例，见表1。

表1 甲状腺囊实性结节的分型及病理对照(n)

2.2 各型甲状腺囊实性结节良恶性率比较 85例Ⅰ型甲状腺囊实性结节中，84例为良性，1例为恶性；46例Ⅱ型甲状腺囊实性结节中，44例为良性，2例为恶性；255例Ⅲ型甲状腺囊实性结节中，243例为良性，12例为恶性；117例Ⅳ型甲状腺囊实性结节中，103例为良性，14例为恶性，见表2。

表2 各型甲状腺囊实性结节良恶性率比较[n(%)]

2.3 甲状腺囊实性结节良、恶性超声特征对比分析 根据TI-RADS标准对甲状腺超声特征进行分析，包含实性部分的形状、边缘、内部回声、有无砂粒样钙化、纵横比，并结合实性部分内部血流情况，对甲状腺囊实性结节进行分析，见表3。从本研究发现恶性甲状腺囊实性结节实性部分：形态不规则占比62.1%，边缘不光滑占比65.5%，低回声占比79.3%，砂粒样钙化占比87.5%，纵横比＞1占比70.0%，血流丰富占比58.4%，均显著高于良性结节，差异均有高度统计学意义(P＜0.001)，见表3。

表3 甲状腺囊实性结节良、恶性超声特征对比分析[n(%)]

3 讨论

3.1 甲状腺囊实性结节各种类型良、恶性结节构成百分比分析 甲状腺囊实性结节是根据超声图像特征分型，而不是以病理基础分型[3-5]，国内外学者证实[6-7]，甲状腺囊实性结节恶性率较高，临床上处理方法仍然存在争议。PARK等[8]报道甲状腺囊实性结节恶变率为7.4%，本研究中甲状腺囊实性结节恶变率为5.8%，与何俊峰等研究相近[9]，而李莉[10]报道甲状腺囊实性结节恶变率为4.1%，各位学者报道恶变率差异可能与甲状腺囊实性结节的分型及各分型中样本所占比例不同有关。本研究显示，Ⅰ型甲状腺囊实性结节恶变率明显低于其他三种类型，而Ⅳ型甲状腺囊实性结节恶变率明显高于其他三种类型，随着甲状腺囊实性结节内实性部分所占百分比增加及分类级别升高，恶变率亦逐渐升高，与相关报道[11-12]相符。

3.2 甲状腺囊实性结节良、恶性声像图特征对比分析 本研究发现恶性甲状腺囊实性结节在实性部分形态、边缘、内部低回声、砂粒样钙化和纵横比与良性甲状腺囊实性结节差异有高度统计学意义(P＜0.001)，常见的恶性甲状腺囊实性结节主要是乳头状甲状腺癌[13-15]。恶性甲状腺囊实性结节实性部分形态不规则，边缘不光滑比例明显高于良性，一般而言，恶性结节越小形态越规则，边缘越光滑，随着恶性肿瘤细胞不断向外浸润生长，形态越来越不规则，边缘越来越不光滑[16-17]。恶性甲状腺囊实性结节实性部分以低回声为主，高达79.3%，明显高于良性结节，据国内学者金小平报道[18]，表现为低回声甲状腺癌特异性增加到94%，而敏感性却降低到12%，故实性部分低回声强烈提示为恶性结节。恶性甲状腺囊实性结节实性部分高达82.3%伴有砂粒样钙化，高于良性，恶性肿瘤细胞生长速度快，肿瘤中血管和纤维组织增生迅速，钙盐特别容易沉积下来形成砂粒样钙化，这是恶性甲状腺癌超声图像特异性最高的指标[19]，但是微小钙化在超声上显示率不高，本研究不排除实际存在微小钙化灶而超声未显示情况。恶性甲状腺囊实性结节实性部分纵横比＞1比例明显大于良性结节，可能是因为前后方向上癌细胞处于分裂活跃期，而结节上下左右方向的癌细胞处于相对静止期，随着结节增大，癌细胞前后方向生长受到包膜限制，左右上下方向出现浸润式生长。本研究显示恶性甲状腺囊实性结节实性部分血流丰富，而良性结节多以少血供为主，恶性甲状腺肿瘤细胞可以分泌血管生长因子，从而使结节内部及周边生长出畸形的血管。本研究没有对甲状腺囊实性结节大小及血流的分级进行分析，有待进一步分析探究，也不能排除根据超声图像判断为甲状腺囊实性结节而实际为囊性结节的可能。

4 结论

甲状腺囊实性结节超声诊断不能完全按照实性结节的判断标准，该类型结节在分型、实性部分形态、边缘、回声、砂粒样钙化、纵横比及血流等方面对良、恶性的鉴别有重要的价值。