全腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术在儿童病例中的应用

慕晓龙，屈振繁

十堰市太和医院小儿外科，湖北 十堰 442000

儿童胰腺肿瘤临床上较为少见，既往胰体尾良性、交界性病变的外科治疗上主张联合脾脏一并切除。近年来，随着对脾脏功能深入认识，脾脏作为人体重要的免疫器官，在抗感染、抗肿瘤等方面发挥巨大作用，尤其是对于儿童病人，越来越多的人意识到保留脾脏的重要性。随着微创观念、技术的进一步普及，腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术在国内已陆续开展，但多以成人肿瘤为主，儿童病例报道较少，现回顾性分析我院诊治的3例儿童胰体尾肿瘤病例资料，探讨全腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术在儿童病人中应用的可行性及临床价值。

资料与方法

一、一般资料

本组3例患儿，均为女性，收治时间分别为2017年6月、2017年10月、2018年3月。病例1年龄为10岁、病例2年龄为9岁、病例3年龄为12岁。3例患儿均因上腹部胀痛不适为主诉入院，病例1伴有呕吐。3例患儿术前均于我院行腹部CT及(或)MRI检查，证实病灶位于胰体尾部，其中病例1为囊性占位，病例2、病例3为囊实性占位，均为单发病灶，CT及(或)MRI提示肿瘤大小分别为2.9 cm×3.5 cm、6.1 cm×5.6 cm、2.1 cm×2.3 cm。肿瘤均无周围组织器官侵犯及远处转移。术前癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9、CA125、甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标志物均在正常范围。其中病例3患儿既往开胸室间隔缺损修补、腹腔镜阑尾切除手术史。3例患儿术前诊断均为胰体尾良性、交界性肿瘤。

二、手术方法

采用全身麻醉，患儿取头高脚低仰卧分腿位，头部抬高20°～30°，左侧肋下体位垫稍垫高，采用“五孔法”，脐下缘5 mm Trocar作腹腔镜观察孔，建立二氧化碳气腹，气腹压力为11～12 mmHg，于左、右腋前线肋缘下2 cm处分别置5 mm Trocar，平脐水平右侧腹直肌外侧缘置12 mm Trocar为主操作孔，左侧腹直肌外侧缘置5 mm Trocar为副操作孔。穿刺孔呈“U”形分布，术者站于病人右侧，助手站于病人左侧，扶镜者站于病人两腿之间。

操作过程：(1)探查：观察腹腔及腹腔内脏器的一般情况，探查肝脏、腹膜、胃、肠等器官，排除肿瘤转移情况，仔细探查胰腺肿物位置、大小及毗邻关系。用超声刀离断胃结肠韧带，游离胃大弯，小心保留胃网膜左血管及胃短血管，充分显露胰腺体尾部。并注意观察胰腺周围情况，包括淋巴结情况。(2)显露脾动、静脉：选择保留脾动、静脉(Kimura法)或不保留脾动、静脉(Warshaw法)。①保留脾动、静脉(Kimura法):游离胰腺下缘，于胰腺下缘打开后腹膜，分离胰腺后方疏松间隙，充分显露肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉。于胰腺上缘打开胰腺包膜，游离显露肝总动脉、脾动脉、胃左动脉根部和腹腔干，距肿瘤至少2 cm安全切缘处脾静脉前方分离胰腺组织至胰腺上缘水平，慕丝线悬吊胰腺，然后用超声刀或Endo-GIA切割器离断胰腺，提起胰腺远端，仔细分离脾动、静脉与胰腺的间隙，并根据胰体尾病变与脾动、静脉的粘连情况，紧贴脾脏血管向胰尾方向分离，将汇入胰腺的脾动、静脉分支分别夹闭或用超声刀离断，直至完全切除胰体尾及肿物。②不保留脾动、静脉(Warshaw法):如果胰体尾或病灶处与脾动、静脉粘连致密，难以分离，沿脾动静脉主干剥离容易导致其管壁破裂出血，此时，胰腺后路或前路显露脾动脉，完全游离脾动脉根部，可先夹闭切断。于病灶右侧解剖显露肠系膜上静脉、脾静脉，超声刀或Endo-GIA切断胰腺颈部，向左牵拉胰体后于根部夹闭切断脾静脉。同时应夹闭离断的远端脾血管，然后用抓钳提起胰体尾与肿瘤，沿胰腺及脾动静脉后方向脾门处分离血管，应注意远离脾门离断脾血管，完全保留胃短血管、胃网膜左血管，否则影响脾脏血供。至此，胰体尾全部切除，4-0 Prolene线缝合胰腺残端，将切除标本置于标本袋中，根据标本大小，扩大脐部穿刺孔，将标本取出。再次建立气腹，检查有无活动性出血并冲洗术野，于胰腺断端附近放置引流管一根，逐个关闭穿刺孔。

结 果

3例患儿均在全腹腔镜下完成保留脾脏胰体尾切除术，无中转开腹。病例1患儿肿瘤位于胰尾部，直径约2.5 cm，肿瘤与脾动脉粘连紧密，分离困难，采用Warshaw法切除，如图1。病例2肿瘤位于胰体尾部，直径约6 cm，边界清楚，采用Kimura法切除，如图2。病例3肿瘤位于胰体部，直径约2 cm，采用Kimura法切除，如图3。手术时间分别为210 min、180 min、210 min，术中出血量分别为200 mL、50 mL、50 mL，术后住院时间分别为13 d、10 d、10 d。病例3患儿术后出现A级胰瘘，经充分引流保守治疗后治愈。3例患儿围手术期均未出现大出血、腹腔积液、腹腔脓肿、胃瘫、脾梗死、肺炎、切口感染等并发症。3例患儿术后病理诊断均为胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm，SPN)，如图1～图3。

术后随访31～40个月，效果良好，无肿瘤复发，均未出现糖尿病、慢性腹泻等并发症。

讨 论

本研究中3例患儿均为胰腺SPN，胰腺SPN临床上比较少见，占所有胰腺肿瘤的0.1%～5.0%，好发于青春期、青年女性，儿童更为少见，目前大部分学者认为该肿瘤为低度恶性[1]，手术切除是治疗SPN的重要手段，该肿瘤生长缓慢，多呈外生性或膨胀性生长，罕见肿瘤转移及复发，通过手术切除可获得良好预后[1-2]。传统的胰体尾部良性、低度恶性肿瘤，或因病变其与脾动、静脉解剖关系密切，行胰体尾部切除时常需要同时切除脾脏。脾脏是具有重要保护功能的免疫器官，随着对脾脏功能进一步认识，脾脏不仅具有血细胞生成作用，而且还具有过滤血液、储存血液、免疫功能等，脾脏切除后容易产生暴发性感染，而且脾脏可以产生具有活性的四肽，能激活粒细胞、单核细胞及巨噬细胞，具有杀伤肿瘤细胞的作用，尤其对于儿童，脾脏在其生长发育、免疫功能的完善、抗肿瘤等方面具有重大意义[3-5]。

近年来大量国内外文献报道，在成人胰体尾良性、交界性、低度恶性肿瘤中，保留脾脏胰体尾切除术疗效确切，在成人病例中通常不存在争议[5-6]。随着腹腔镜器械的发展和外科技术及理念的进步，腹腔镜下胰体尾部切除术不再是外科手术的禁区，对于胰腺体尾部的良性病变或低度恶性病变，在脾脏本身没有病变、没有转移性肿瘤的情况下，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术无疑是最佳选择[7]。但儿童病例相对较少，本研究通过回顾性分析我院收治的儿童胰体尾肿瘤腹腔镜手术病例资料，初步证实了腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术在儿童胰体尾良性、交界性、低度恶性肿瘤病人中具有可行性及安全性。

腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术包括两种术式，一种是保留脾血管的Kimura法，另一种是切除脾血管但仍保留脾脏的Warshaw法[8-10]。Kimura法将远端胰腺与脾动、静脉间的交通支逐一结扎，完整切除远端胰腺，而保留脾动、静脉主干；Warshaw法在切除胰体尾的同时，连同脾动、静脉一并切除，保留胃网膜左血管及胃短血管。

结合其他学者的经验，在儿童病例中行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，我们的体会如下：(1)术前应完善影像学检查，肿瘤标志物检测，结合B超、CT及MRI检查结果，明确肿物性质、位置、大小及与周围血管的关系，决定保留脾脏还是联合脾脏切除。对于儿童病人，考虑肿瘤为良性、交界性或低度恶性者，应争取保留脾脏，若肿瘤侵及脾动、静脉或分离困难时可选择Warshaw法保留脾脏，若肿瘤未侵及脾动、静脉首选Kimura法[11-14]。(2)术中探查腹腔有无其他外观性异常后，打开胃结肠韧带，保留脾脏，应注意保护胃网膜左动、静脉和胃短动、静脉，充分松解脾结肠韧带，可更好地显露脾门部、胰尾部，若胰腺显露不理想，可将胃后壁向上向前悬吊于腹壁，可充分显露胰腺[15-16]。(3)儿童病人建议先采用Kimura法，儿童脂肪组织较少，胰周解剖结构易于辨认，应争取保留脾动、静脉，术中充分游离胰体尾后方十分重要，在胰腺颈部下方显露肠系膜上静脉及脾静脉的起始部，该处脾静脉与胰腺实质间有一层疏松组织，易分离，可在此处显露脾静脉。分离脾动脉时若肿瘤较大，胰腺上缘分离困难时，可经胰腺后方分离脾动脉，若经胰腺后方仍较为困难时，可经胰腺上方打开胰腺背膜，上下结合分离脾动脉[17]。分离脾动、静脉后，必要时放置血管吊带避免损伤，分离脾动脉、静脉与胰体尾分支时，可将胰体尾断端缝线作牵引，向前、左侧牵拉胰体尾，可较好暴露手术视野，在胰体尾部，部分脾静脉行走于胰腺实质内，较难显露，分离时应尽可能靠近胰腺实质进行，盲目解剖极易损伤脾静脉，引起无法控制的大出血。术中如有出血应及时控制，保持视野清楚，对出血量大或无法控制者，应离断脾动静脉控制出血，转换Warshaw法保脾，若出血仍控制不佳，应及时中转开腹[18]。(4)分离脾门部时，应更加注意，避免脾动、静脉分支的损伤，分离尽量紧贴胰腺仔细辨认，当肿瘤紧靠脾门、脾脏体积较大时难度更大，分离过程中失误是导致中转开腹的主要原因，术前仔细阅片，了解血管走行十分重要[19]。(5)在关腹前应常规再次观察脾脏颜色改变、肿胀程度，若颜色较前变暗往往是正常反应，暗红色表示脾脏血供良好。出现境界清晰的黑红色区域提示脾脏缺血，可据缺血范围决定是否需要切除脾脏[19-20]。如缺血范围较大，应果断切除脾脏，以免术后脾梗死。

本研究中虽然3例患儿均顺利在全腹腔镜下完成保留脾脏胰体尾切除术，术后未出现严重并发症，但病例数相对较少，国内外报道儿童病例也相对较少，该术式在儿童病人中是否存在未知风险，仍需在临床工作中进一步探索；同时如何有效控制及减少术中出血、降低手术时间、减少术后平均住院时间仍需进一步改进；术后是否会出现远期并发症，及远期疗效评估还需不断随访观察。

综上，对于儿童胰体尾良性、交界性或低度恶性肿瘤病人，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术可作为相对优先选择的治疗途径，积极术前评估后，腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术是相对安全、有效的微创手术方式。它最大程度地保留了脾脏，维持机体的内分泌平衡，减少免疫损伤，同时具有创伤小、术后恢复快的优点，在儿童病例中可选择应用。在严格把握指征的情况下，儿童病人推荐以Kimura术式作为首选。