某教学医院实习护生血源性职业暴露调查

李俊艳，刘盛楠，冯亚静，刘彩红，李福琴

(郑州大学第一附属医院 感染管理科，河南 郑州 450003)

职业暴露是指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态[1]。长期以来，血源性病原体职业暴露已成为公认的职业危害，由于医务人员职业的特点，在日常诊疗和护理工作中侵袭性操作较多，发生职业暴露的风险相对较高[2]。国内外多项研究表明，护理人员是针刺伤的高危人群，由针刺伤所致的血源性传播疾病的发生率高于其他医务工作者[3-6]。实习护生作为护理人员中的特殊群体，进入医疗机构临床科室实习，工作经验不足，职业安全防护意识淡漠，心理紧张，成为职业暴露的重点人群[7-8]。为了解实习护生职业暴露的发生情况及影响因素，建立实习护生职业暴露发生率基线，采取措施有效预防血源性职业暴露的发生，降低职业暴露发生率，本文对2018—2020年3届某教学医院实习的护生血液性职业暴露案例进行回顾性调查分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取某教学医院2018—2020年3届2 815名实习护生，其中本科生1 443名，占51.26%，专科生1 372名，占48.74%。纳入标准：在本院实习≥8个月以上，考试成绩、自评及带教老师评价完整者。排除标准：不能如期完成临床实习者。

1.2 调查方法收集在实习期间发生并通过医院感染监测系统上报的血源性职业暴露实习护生情况，包括基本信息、发生科室、发生时机、暴露源信息等，定期汇总分析，向临床科室及带教老师反馈并追踪随访。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计数资料以频数和率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 职业暴露发生率2 815名实习护生中，发生职业暴露93例，发生率为3.30%。其中本科护生1 443名，发生职业暴露41例，发生率为2.80%；专科护生1 372名，发生职业暴露52例，发生率为3.80%。本科护生和专科护生职业暴露发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.980，P>0.05)。

2.2 职业暴露时间分布从职业暴露发生的时间看，2 815名实习护生在8个月的临床实习期间发生职业暴露93例，其中前4个月发生的概率相对较高，共60例，占64.52%。前4个月与后4个月职业暴露发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 职业暴露地点、时机、方式及暴露源情况从职业暴露发生的地点看，普通病房是实习护生职业暴露的主要场所，占91.40%；拔针、处理针具是发生职业暴露的高危时机，分别占39.78%和21.51%；暴露方式以针刺伤最多，占94.62%，接触暴露占5.38%，均为结膜暴露；乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是实习护生主要的暴露源，占38.71%，无人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)职业暴露的发生。发生暴露后，均立即在带教老师的指导下按照处置流程进行局部处理，及时清除污染源，对暴露源和暴露者综合评估后进行相应的预防处理，追踪随访6个月，未发生相应病原体感染事件。见表2。

表2 实习护生职业暴露地点、时机、方式及暴露源 情况[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，实习护生血源性职业暴露的发生率为3.30%，并具有一定的时间特性。目前国内对于职业暴露发生率的研究较少，国内文献大多数是针对暴露对象，研究某个时间段内发生职业暴露的例数[9-11]。本研究限定了观察人群，统计出某教学医院实习护生职业暴露发生率，建立了实习护生职业暴露发生率基线，为实习护生的职业安全防护知识教育培训提供数据支持，使实习护生更易于接受推荐的预防措施，降低职业暴露发生率，保障实习护生职业健康。

实习护生发生职业暴露时间分布显示，在进入临床科室实习的前4个月职业暴露发生率明显高于后4个月，与多项研究结果[12-14]相近。这与实习护生初次进入临床科室实习工作，对医院环境不熟悉，操作技能不熟练，面对患者操作时心里紧张，不清楚如何进行职业安全防护等因素有关。在实习的后4个月，随着实习时间的延长，实习护生接受来自医院、科室、带教老师的职业安全防护知识教育培训逐渐增多，基础操作技能逐步熟练，掌握了一定的职业暴露风险评估方法及防护用品的正确使用方法，职业暴露例数相对减少。

普通病房是实习护生发生职业暴露的主要地点，可能这些科室实习时间相对较长，基础操作较多，使用注射器、输液器等医疗锐器的频率高，在操作技术不熟练、职业防护意识不足等多重因素下，导致发生血源性职业暴露的风险较高[15-16]。

针刺伤是实习护生主要的暴露方式，拔针、处理针具、处理医疗废物、回套针帽是实习护生容易发生职业暴露的操作环节及时机，与相关文献报道[16-18]一致。拔针、处理针具发生职业暴露的主要原因可能与实习护生未正确执行操作规程，未在产生地将输液针头与输液管道分离放入锐器盒，而是带回处置室剪下输液管道两端的针头有关，这个从产生地运送到处置室再次分离的过程极易导致锐器伤；处置医疗废物发生暴露主要与医疗废物未能即刻处置及二次分拣有关；回套针帽是锐器伤的危险因素，国内外很多规范或指南中均严格禁止双手回套针帽，如必须回套应采用单手回套[19]。HBV是实习护生主要的暴露源，占38.71%，与HBV在我国人群中感染率较高相关。

综上所述，实习护生是发生职业暴露的高危人群，为降低暴露率，针对易发生职业暴露的相关危险因素，应采取以下预防措施：(1)护理院校增设医院感染防控、职业安全防护、安全注射相关课程，保障课时，使护生能在学校接受这方面的知识学习，为进入医疗机构实习打下理论基础；(2)强化岗前培训教育，聘请有丰富临床经验的医护人员现场演示手卫生方法、基础技能操作、个人防护用品使用和职业暴露后的处理等操作规程，通过多种途径多种形式的强化教育，提高实习护生的职业安全意识，研究证实，持续的教育培训可以减少锐器伤的发生[18,20-21]；(3)落实标准预防措施，临床科室带教老师在对实习护生的带教中，向其强化标准预防的理念，对可能产生血液、体液、分泌物、排泄物喷溅或气溶胶的操作、侵入血管的操作等，需进行操作前暴露风险评估，预判发生暴露的可能性，根据预期可能的暴露选用防护用品，如手套、护目镜等，指导护生严格执行各种操作规程，评估对每项操作技能的掌握程度，合理安排工作内容，逐步增加技术操作难度，降低职业暴露发生率。