心脏介入联盟小组模式的构建和应用

王颖，段娟，马骞

(郑州大学第一附属医院 a.心血管内科;b.博士后工作站，河南 郑州 450052)

我国心血管病患病人数为3.30亿，冠心病为1 100万，心血管病死亡占城乡总死亡原因的首位，农村为45.91%，城市为43.56%，近年来仍然呈现上升趋势[1-2]。为此，国家层面提出要全面建设心血管病救治信息化平台，从而实现覆盖广泛、资源共享的区域协同医疗体系，实现分级诊疗及双向转诊，开展信息化手段下的院外随访和健康管理，进行护理同质化管理[3]。郑州大学第一附属医院于2017年12月30日组织成立河南省心血管疾病专科联盟，由来自河北省、山西省、山东省、江苏省、湖北省及河南省内共260多家医院组成。2019年3月15日河南移动全部开通郑州大学第一附属医院5G实验网基站。2019年10月中国远程医疗与互联网医学大会发布《基于5G技术的医疗网络建设标准》，明确了5G无线接入网成为医院内与医院间医疗应用的基础设施。以此为契机，在心脏联盟中心的基础上成立心脏介入联盟小组，该小组利用郑州大学第一附属医院移动通信、物联网、云计算、大数据、人工智能等先进技术平台，联合其他医疗机构相同5G专科技术力量，以提升区域内心内专科重大疾病的临床救护能力。

1 资料与方法

1.1 成立心脏介入联盟小组

1.1.1心脏介入联盟小组成员入选标准 (1)远程在线24 h医生值班人员：①硕士研究生及以上学历并取得执业医师证；②在心内科专业工作5 a以上，介入手术技能娴熟，能够独立解决本专科疑难问题；③掌握丰富的心脏介入治疗相关知识，对心脏介入手术中、术后出现的问题能及时处理；④定期参加并通过心脏远程介入诊疗值班人员的动态考评。(2)护士：①本科及以上学历，获得心内专科护士证书；②在心内科专业工作5 a以上，护理技能娴熟，能够独立完成患者各阶段的评估工作，熟练掌握各种量表的填写与数据收集，能够独立解决本专科护理疑难问题；③熟练掌握心脏康复五大处方的执行与健康教育工作。(3)信息技术人员：熟练掌握5G信息技术、设备维护等技能。(4)培训专员：医生、护士除满足以上标准之外，均需满足3 a临床带教工作经验。

1.1.2人员构成及职责 (1)管理人员构成：管理层由心血管联盟主任、科主任、护士长组成，共计9人，其中心血管联盟主任1名，科主任4名，科护士长1名，护士长3名；博士研究生学历3名，硕士研究生学历2名，本科学历4名；主任医师4名，副主任护师2名，主管护师3名；工作年限14～23 a，平均(20.40±3.71)a，并具有丰富的理论知识与实践经验。(2)组员构成：经过选拔，全院共选出18名符合资质的心内科医生担任24 h远程在线值班人员，其中10名具有博士研究生学历，硕士研究生学历8名，工作年限7～15 a，平均(11.89±1.37)a；心内专科护士12名，其中硕士研究生学历 5名，本科学历7名，工作年限5～11 a，平均(7.57±1.14)a；培训医生7名，其中博士研究生学历4名，硕士研究生学历3名，工作年限10～23 a，平均(17.88±4.54)a；培训护士8名，其中硕士研究生学历3名，本科学历5名，工作年限7～15 a，平均(9.12±3.09)a；康复治疗师4名，本科学历，平均工作年限(7.57±1.14)a；精神专科护士3名，本科学历，平均工作年限(5.12±1.29)a；心血管联盟专家库成员25名，均为博士研究生学历，平均工作年限(18.57±3.22)a。(3)岗位职责：管理人员主要负责多学科会议的协调，院级政策的申请与传达，联盟远程诊疗相关制度与流程的审核与校正，联盟成员职责与任务的制定与协调，协调并指挥值班人员解决联盟疑难问题，制定带教任务，定期召开联盟成员座谈会；24 h线上值班人员主要负责当天需要解决的介入诊疗术中、术后疑难问题，汇总处理结果，记录值班当天疑难问题的具体情况与处理措施以及患者转归，定期参加座谈会；专科护士负责患者评估与监护，护理疑难问题，院内康复与院外长期康复；精神专科护士负责患者精神心理问题的会诊与心理疏导；康复医生负责患者康复的指导；培训医生和培训护士执行教学培训任务；心血管联盟专家库成员实施24 h无空窗在线远程会诊；设备维护人员贯彻执行设备管理各项规章制度，辅助修订设备的管理工作，保障远程诊疗设备的机器性能良好，处于备用状态，定期对设备、设施、系统进行检查检测、登记、维护、改造、升级、保养，由专人进行管理，监督检查，督促操作人员按设备安全操作技术规范进行操作，定期进行检查，做好相关操作人员的培训工作，建立安全管理制度，保障设备完好、安全可靠。

1.1.3管理模式 实施联盟主任-基层医院负责人、上级医院科室主任-基层医院科室主任、上级医院科室护士长-基层医院科室护士长三级管理，联盟管理人员根据医护人员培训需求及平台试运行期间值班人员的反馈内容制定相关培训计划、培训内容、考核及工作目标，定期根据心脏远程介入联盟小组值班人员的工作质量开展座谈会，根据汇总工作过程中出现的问题进行经验交流，为优化值班人员的工作流程收集资料。培训秘书负责制定培训与考核计划、培训内容与考核内容。所有成员在任职期间需要通过联盟内部的考核，未通过者取消其资格。

1.1.4排班模式 线上值班人员实施24 h值班制，在对线上值班人员排班时需要考虑值班人员在其科室的班次等因素。原因是值班人员来自不同的科室，因此进行排班之前需与所在科室主任、护士长协调小组成员的值班日期，避免线上值班日期与所在科室值班日期发生冲突。

1.1.5激励机制[4]医院层面给予的激励机制主要包括以下几个方面：(1)线上值班人员奖金系数在原来奖金系数的基础上提升0.1；(2)根据会诊、培训授课工作量给予每次50元的津贴补助；(3)在出勤率为100%的值班人员中根据工作量进行排名，前5名给予每人5 000元的奖励；(4)参加年终评优评先；(5)参加医院职称晋升时给予适当加分的奖励；(6)医院院级培训经费的0.1%应用于心脏介入联盟小组的专项培训。

1.2 建立心脏介入远程诊疗体系

1.2.1完善联盟单位远程诊疗设备终端 统一“一院三区”远程终端设备配备，郑州大学第一附属医院郑东院区与河医院区设备配备齐全，因惠济院区暂无远程诊疗相关设备，因此团队共同起草设备申请书，上报医院，为惠济院区引进远程诊疗设备终端。同时为30家联盟医院配备了54台远程会诊设备终端。

1.2.2制定心脏介入远程诊疗、护理管理制度与流程 (1)召开由心血管病医院院长、介入医生、心内专科护士、院前急救团队、远程平台设备工程师等人员参与的协作会议；利用远程平台，联合联盟医院，制定了心脏介入远程诊疗管理制度。(2)医护协作团队根据远程会诊制度进行专家咨询，结合院内相关规章共同制定了远程会诊管理制度及相关流程。(3)医护专家查阅文献指南[1-2,5-9]，结合河南省现状，制定了心脏介入远程诊疗相关流程，包括双向转诊流程、远程会诊流程、远程急会诊流程、健康管理流程、教学培训流程、急诊转运流程、危急重症航空救援流程。

1.3 建立心血管专科联盟医护一体化教培体系

1.3.1联盟医院培训 管理人员制定心脏介入远程培训方案。上级医院培训的管理由培训专员、培训秘书、管理专员组成。联盟基层医院培训的管理由培训专员、培训秘书组成。培训专员负责制定培训计划，培训课程内容，安排培训时间。培训秘书负责各项培训宣传，组织专家迎送，培训基地管理。管理专员负责培训老师选拔，培训学员审核，培训考核总结。借助远程平台，开展“一体化”远程教学培训，医生进行手术远程指导、示教，护士进行围手术期护理、康复及相关专业知识培训，并进行线上、线下考核。根据考核结果，选派医护专家，对基层医院进行一对一精准帮扶[7]。

1.3.2远程设备操作培训 设备工程师对医护人员进行远程介入诊疗设备操作培训并现场考核，由上级医院根据考核结果对基层医院相关专业进行一对一精准帮扶。

1.4 心脏介入联盟小组运行方案构建的心脏介入联盟小组运行模式见图1。运行方案如下：患者首先就近于县级医院就诊，当县级医院现有技术水平无法处理时，首诊医生通过远程诊疗平台连线郑州大学第一附属医院专家，启动面对面远程会诊，线上通过His系统进行病历汇报，专家给予治疗建议和是否转诊建议。如果患者病情危急，联盟医院启动院前急救，通过配备5G通讯设备的长途转运车或直升机进行转运。转运途中，利用5G网络平台，通过音频、视频、图片等实时传输患者病情。转运全程对患者病情进行全方位评估、记录，根据患者病情，可以直接通过绿色通道进入相关病房或介入手术室进行救治。介入手术过程实时在线直播给当地医院，实现介入手术现场教学。患者好转出院时，通过5G远程支持平台，交接患者病情及病历，下级医院继续心脏康复干预。

1.5 研究对象选取心脏介入联盟小组实施后(2019年7月至2020年8月)于心血管联盟医院行介入手术的1 615例患者；选取心脏介入联盟小组实施前(2018年6月至2019年5月)于心血管联盟医院行介入手术的1 597例患者。对比分析心脏介入联盟小组实施前后患者首诊医院进门至出门时间、进入上级医院大门至介入治疗时间、住院时间、患者双向转诊知晓率、急危重症抢救成功率、病情交接完整率以及患者转诊满意度[5,10]。首诊医院进门至出门时间指患者发病(出现症状)到基层医院就诊至转出的时间。进入上级医院大门至介入治疗时间指转入上级医院至开始介入治疗时间。住院时间指护士从远程平台系统中采集患者的住院时间。患者双向转诊知晓率等于对双向转诊知晓的患者例数除以患者总例数。患者转诊满意度等于对转诊满意的患者例数除以患者总例数。急危重症抢救成功率等于抢救成功患者例数除以急危重症患者总例数。病情交接完整率等于交接病情完整的患者例数除以交接病情患者总例数。

1.6 质量控制首诊医院进门时间的界定：采用患者到达诊室就诊的时间，如患者已经挂号，从系统中提取，如未挂号则采集监控中患者进入诊室的时间，时间校对后监控系统时间与医院挂号系统时间保持一致。出门时间的界定：出门是指出下级医院诊室的门，提取下级医院医生开具电子转诊申请的时间、联盟医院院前急救人员到达的时间，预调查显示，出门时间约等于前两项时间的均值加1 min。进入上级医院大门至介入治疗时间的界定：转入上级医院至开始介入治疗时间。所有时间矫正后与5G网络时间保持一致，误差小于30 s。

2 结果

2.1 首诊医院进门至出门时间、进入上级医院大门至介入治疗时间、住院时间、患者双向转诊知晓率、急危重症抢救成功率、病情交接完整率、患者转诊满意度实施后，首诊医院进门至出门时间、进入上级医院大门至介入治疗时间、住院时间均较实施前短，患者双向转诊知晓率[77.46%(1 237/1 597)]、急危重症抢救成功率[92.45%(98/106)]、病情交接完整率[92.24%(1 473/1 597)]、患者转诊满意度[88.42%(1 412/1 597)]均较实施前[41.11%(664/1 615)、67.89%(74/109)、48.54%(784/1 615)、55.48%(896/1 615)]高(P<0.05)。见表1。

表1 心脏介入联盟小组实施前后数据比较

2.2 心脏介入联盟小组模式成果2019年7月至2020年8月共召开联盟会议4次，联盟单位主持修订了各个岗位的岗位职责、工作流程以及各项诊疗护理制度和转诊制度、远程救治制度与流程、远程会诊制度与流程。举行理论与技能培训29 次，理论及技能考核共6次，远程诊疗1 597例，其中疑难病例讨论 324次，航空救援5例，5G通讯设备的长途转运车转运58例。主要内容：远程诊疗管理制度、冠心病患者的危险分层及康复计划的制定、双向转诊流程、远程会诊流程、远程急会诊流程、健康管理流程、教学培训流程、急诊转运流程、危急重症航空救援流程、五大处方在心脏康复管理中的应用及护理、心脏康复安全用药与管理、经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)术后常见并发症及护理、心血管专科护士培养之实践性探索。

3 讨论

基于5G远程支持平台，心血管联盟中心建立了远程综合会诊系统、远程影像系统、远程病理系统、远程心电系统、远程生理参数系统、远程电子病历系统、远程医疗、护理教育系统等临床应用系统以及业务流程管理系统。这些远程诊疗护理系统的建立为联盟医院中无PCI能力或无疑难病例处理能力的医院与其上级对接医院搭建了实时交流平台[8]，患者资料迅速且完整直观地得以输送至平台，实时分享讨论对策[8]。在此基础上，建立心脏介入联盟小组，使联盟单位的医疗、护理、转诊以及急危重症患者的救治程序化、制度化，既有利于缩短急诊救治时间，加快危重患者转运速度，更有利于上级医院通过平台辅助指导首诊医院的急救输送，又能提前确保自己医院急救线路的畅通，极大可能地在患者到达PCI医院前激活导管室，做好医疗人员及再灌注物资准备，尽可能地缩短患者心肌缺血时间，提高患者的救治效率，与既往研究[11-12]结果一致。

心脏介入联盟小组成员通过1 a的努力，患者首诊医院进门至出门时间由(28.08±2.83)min缩短至(8.23±3.02)min，进入上级医院大门至介入治疗时间由(131.74±27.75)min缩短至(76.26±5.86)min，住院时间由(6.02±1.28)d缩短至(4.83±0.87)d， 患者双向转诊知晓率由41.11%提高至77.46%，急危重症抢救成功率由67.89%提高至92.45%，病情交接完整率由48.54%提高至92.24%，患者转诊满意度由55.48%提高至88.42%，表明心脏介入联盟小组运行有效，能够解决下级医院转诊困难、疑难患者的救治、急危重症患者的救治、远程会诊使用意愿[13]以及医护人员专业知识培训问题。此外，心脏介入联盟小组积极开展学术研究并成立心脏介入联盟科研小组，开展心脏介入术后心脏康复相关领域的科研和循证护理，收集临床资料并建立数据库[4]。数据库资料既用于小组讨论，又用于学术研究和科研论文的撰写，形成了临床与科研相互结合与促进的良好局面[4]。

心血管联盟中心的组织保障作用。联盟主任对心脏介入联盟小组实施行政领导和业务指导，定期参加小组会议与活动[4]。由于联盟主任经常参加小组活动，一方面促进了管理层的理念与知识不断更新，了解国内外的发展趋势，有利于推动心脏介入联盟小组成员的业务提升与发展；另一方面组织管理层次高，起到了协调、支持和保障的作用，有利于心脏介入联盟小组成员更顺利、有效地开展工作[4]。专家库专家24 h无空窗值班，切实保障了远程会诊的进行顺利；患者不适时，就近于县级医院就诊，出现疑难杂症现有技术水平无法处理时，医生通过远程诊疗平台连线郑州大学第一附属医院专家，启动面对面远程会诊，线上进行病历汇报，专家给予治疗方案或启动院前急救小组，通过配备5G通讯设备的长途转运车或直升机进行转运；转运途中，利用5G网络平台，通过音频、视频、图片等实时传输患者病情，开辟绿色手术通道；介入手术过程实时直播给当地医院，实现介入手术现场教学；患者术中情况，及时与病房护士交接；出院时，通过远程诊疗平台，交接患者病情及病历，下级医院继续心脏康复干预[14]；远程诊疗护理相关制度及流程切实保障了心脏介入远程诊疗护理的顺利进行。心脏介入联盟小组的实施与有效运行，实现了各级医疗卫生单位之间的上下联动与分工协作[3]，发挥了郑州大学第一附属医院城市优质医疗资源的辐射作用，构建了远程介入诊疗与护理的分级诊疗、分级护理及医疗服务分工，形成了科学合理的医疗服务体系，实现了基层首诊、分级医疗、分级护理、急慢分治、双向转诊的模式，方便了群众就医，减轻了患者的医疗负担[3]，心脏介入联盟小组明确了各级医疗单位成员的职责与分工，完善了各项考核奖惩激励机制，有利于提高小组成员的工作积极性，与县级综合医院等基层医疗单位建立的分工协作机制为进一步的医疗护理合作奠定了基础。

通过5G远程平台构建了心脏介入远程诊疗新模式，利用远程支持平台，使一部分基层医院的疑难病例通过远程系统得到省级专家指导，有利于进一步推进双向转诊制度，缩短首诊医院进门至出门时间、进入上级医院大门至介入治疗时间、住院时间，线上介入手术实时指导有利于提高下级医院介入诊疗水平，提高危重患者抢救成功率。5G远程诊疗平台的应用有利于继续推进信息化建设，下一步将构建心血管医疗数据平台，进行大数据开发和临床科研，及时将国内外临床科研成果转化为临床应用，并进行年度情况分析，有针对性地组织开展多中心、大样本的临床研究。