磁共振成像在脑卒中绿色通道中的应用价值及到院至溶栓时间控制在50 min内的可能性

李华丽，王军委，刘德全，吉晓晶，刘于嘉

(郑州大学附属洛阳中心医院 a.影像科;b.神经内科，河南 洛阳 471000)

目前全球急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)的流行趋势居高不下[1]。患者从出现症状到血管再通、再灌注的时间在治疗中起着关键的作用[2]。溶栓与血管内治疗被证明是最有效的治疗手段，但这两种治疗方法的获益有明显的时间依赖性。溶栓治疗越早，预期效果越好，AIS治疗指南提示AIS患者到院至溶栓时间(door-to-needle time，DNT)应当控制在60 min以内[3]。由于CT比磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查的速度更快，故指南及大多数研究中都用CT扫描作为首选影像检查。但CT对既往的颅内出血、动脉瘤、动静脉畸形等静脉溶栓禁忌证的误诊及漏诊率高，对溶栓后出血转化及其不良预后的危险因素——脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)无法显示。而MRI能很好地反映AIS的病理及生理变化，提供更多、更全的影像信息，对于其诊断、个体化治疗决策的选择及预后都更有优势。研究表明，采用MRI筛选患者，可改善其预后，比CT带来了更好的结果[2]。然而，因为MRI检查时间长，很少有医院以MRI作为AIS的首选影像检查。本研究旨在报道郑州大学附属洛阳中心医院纳入卒中绿色通道患者接受CT或MRI作为首选检查的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析郑州大学附属洛阳中心医院2019年1—12月纳入脑卒中绿色通道的321例患者的资料，要求所有患者的临床资料完整，影像图像清晰程度能达到诊断标准。首选MRI检查的有195例，其中接受静脉溶栓的58例为MRI组；首选CT检查的有126例，其中接受静脉溶栓的62例为CT组。两组患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)[4]关于AIS的诊断标准及静脉溶栓治疗适应证。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。治疗前患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

1.2 影像检查头颅MRI检查采用GE signa HDxt GEHC 3.0 T或东芝 EXCELART Vantage 1.5 T或西门子Aera 1.5 T超导型MRI扫描仪，MRI序列包括单次激发平面回波成像(single-shot echo-planar imaging，SS-EPI)弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)、三维时间飞跃法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA)、液体衰减反转恢复(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)、磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)及动脉质子自旋标记(arterial spin labeling，ASL)。头颅CT绝大部分仅做CT平扫，个别(3例)患者加做CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)及灌注成像。

1.3 数据搜集记录并分析321例患者接受CT或MRI影像检查的结果。其中有120例患者接受了重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissueplasminogen activator，rt-PA)或尿激酶静脉溶栓治疗，搜集并记录其溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)评分、溶栓治疗后1周的NIHSS评分、检查时间、DNT、DNT≤50 min的患者比率、死亡/昏迷状态及症状性脑出血发生率。

2 结果

2.1 影像结果321例患者被纳入卒中绿色通道。首选磁共振检查的有195例，其中醒后卒中25例。195例中发现急性脑出血11例，多发微出血9例，既往脑出血5例，急性期脑梗死97例，动脉瘤7例，动静脉畸形1例，大血管闭塞17例。195例中接受静脉溶栓治疗的有58例，接受动脉取栓的有9例，其余有分流至病房常规治疗的、排除脑梗死对症治疗的等。首选CT检查的有126例，发现急性脑出血24例，可疑急性期脑梗死2例，可疑大血管闭塞3例，接受溶栓治疗62例，其中桥接动脉取栓4例。

2.2 治疗效果MRI组检查时间长于CT组(P<0.05)，两组DNT及DNT≤50 min患者比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，MRI组出院时NIHSS评分较CT组低(P<0.05)，两组症状性脑出血、死亡/昏迷状态患者比率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗效果比较

3 讨论

AIS是临床常见的脑血管疾病，临床具有较高患病率、致残率和致死率。AIS后快速判断缺血范围及脑组织灌注情况，并及时进行溶栓治疗，恢复缺血组织血流灌注，缩小梗死组织是治疗的关键，因此临床早期准确评估患者病情具有重要意义[5]。影像学检查是临床诊断AIS常用方式，以往临床多采用CT检查来诊断疾病，可准确识别大部分的颅内出血及非血管性病变，为临床诊断鉴别AIS提供重要依据。但临床应用发现，CT扫描密度分辨率较低，且对于位于颅窝处和大脑底部的病变难以发现，故采用CT扫描诊断早期AIS存在一定局限性[6]。近年来随着影像学技术不断的进步，MRI检查设备的不断普及与检查速度的不断提高，其临床应用范围也越来越广泛。特别是DWI的应用推广，已成为临床诊断AIS最有效的一种方式。

郑州大学附属洛阳中心医院MRI室24 h为卒中患者开放绿色通道，第1个扫描序列是DWI，根据机型不同扫描时间为36～45 s，根据b=1 000图像判断有无急性期梗死，同时根据b=0图像初步判断有无急性期出血及多发微出血灶。第2个序列为3D-TOF MRA，根据机型不同扫描时间为150～190 s，不用等待最大密度投影后处理，根据原始图像初步判断大血管情况并及时告知随诊神经内科医生，同时继续扫描T2-FLAIR、SWI及3D-ASL序列，以便提供更为准确的信息。如果同意书签署顺利，可以在MRI检查结束的同时由跟随的溶栓护士在MRI室走廊开始溶栓，以便最大限度缩短DNT。郑州大学附属洛阳中心医院具有急诊科及MRI室均位于门诊1楼，而CT室位于3楼的特殊布局，虽然CT组检查时间较MRI组短，但两组DNT比较，差异无统计学意义，且DNT控制在50 min以内，这与Sablot等[7]首选MRI检查的患者DNT为45 min的差距不大。两组院内死亡/昏迷率和症状性脑出血率无统计学差异，表明MRI检查并未增加AIS患者的溶栓风险，这还得益于多学科协作模式的运行以及持续质量改进的应用。

本研究纳入卒中绿色通道的321例患者中选择MRI检查的有195例，占60.75%，但溶栓率却只有29.74%，远低于首选CT检查的49.21%，原因可能是如下。(1)一部分患者直接选择了动脉取栓而非静脉溶栓；(2)一部分不存在缺血半暗带的患者放弃静脉溶栓；(3)对于那些非典型卒中样发作的患者通过MRI检查排除AIS而选择其他治疗；(4)一部分SWI发现多发微出血灶，尤其是怀疑血管淀粉样变的患者也会放弃静脉溶栓。因此，可认为之所以MRI组拥有更好的溶栓预后，正是由于它排除了更多不适合静脉溶栓的患者，为患者选择了更适合自己的个体化治疗。

既往研究报道，在静脉溶栓治疗前使用MRI筛查时，DNT要长得多，选择CT筛查可能会更大程度地缩短DNT[8]。但多模式MRI提供了可用于临床决策和预后的全面信息[9]。例如，MRI可用于时间发作不明的醒后卒中患者[10]。本研究涉及的25例醒后卒中患者全部首选MRI检查。此外，在轻度卒中和小梗死中，尤其是在后循环中，MRI敏感性要高很多。最好是排除卒中样发作或不典型卒中发作患者，并解释说明令人困惑的影像学结果[11]。此外，常规MRA与CTA在检测近端动脉方面同样有效[12]。

MRI组合可以对各个序列不足进行互补，可以一站式排除脑出血，明确有无脑梗死及缺血半暗带，确定有无脑梗死出血转化、动脉瘤、血管畸形、CMBs等病变，可以在短时间内一站式获得解剖学、血流动力学、脑组织水分子弥散情况，能更快地完善治疗方案，更好地进行个体化治疗，特别是对超出溶栓时间窗的患者，可明确有无缺血半暗带，临床意义更大。本研究通过比较CT及MRI的影像结果，可以看出MRI检查效果明显优于CT，提高诊断准确率，为临床治疗提供保障和依据。除此之外，可以通过观察MRA与DWI的不匹配程度[13]、SWI图像的突出静脉征[14]、ASL的灌注情况[15]来评估患者的预后。这些也正是本课题组下一步的研究方向。

MRI还是一种有前途的工具，可用于开发算法以生成基于组织的治疗模型，从而允许在延长的时间范围内选择可能最能受益于静脉溶栓或血管内治疗的患者。部分研究，甚至指南都建议MRI可以作为AIS的标准成像[16-18]。因此，要保持MRI的优势，保持准确性，为了节省时间，应通过限制任何过渡、延迟而不是牺牲MRI提供的放射学信息来缩短DNT[19]。MRI技术的进步，可以更快地获取图像[20]，可以进一步缩小与CT的差距。

本研究也有很多限制，首先，数据是从1个中心获得的，国内大多数医院不具备24 h完成MRI的条件，况且郑州大学附属洛阳中心医院CT室、MRI室布局特殊，所以本研究结果不能在所有卒中中心以MRI作为首选方式再现。其次，本研究为回顾性分析，如果能进行前瞻性随机对照研究，将更具说服力。

在一个经过优化完善急诊流程的卒中中心，MRI作为AIS患者的首选影像检查是可行的，基于MRI检查的溶栓患者DNT控制在50 min内是可能的。