上腔静脉隔离在导管消融治疗阵发性心房颤动中的效果及预后

董淑娟，崔路乾，李静超，韩永梅，楚英杰

(河南省人民医院 心内科，河南 郑州 450003)

近些年，导管消融术获得了长足发展，是治疗心房颤动(房颤)的主流方法。由于多数房颤起源于肺静脉，环肺静脉电隔离(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)已成为了导管消融治疗房颤的基石治疗。然而，一部分患者的房颤并非起源于肺静脉，单纯地进行CPVI便不能达到治疗目的。上腔静脉(superior vena cava，SVC)被认为是触发房颤的最常见非肺静脉部位。据报道，在行导管消融治疗房颤的患者中，SVC起源房颤的患者占5.3%～12.0%[1-4]。针对SVC起源房颤，行上腔静脉电隔离(superior vena cava isolation，SCVI)可有效减少房颤复发[1,4]，而经验性行SVCI联合CPVI治疗房颤尚存争议。本研究致力于探索经验性行SVCI在导管消融治疗房颤中的作用，评价其安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究采取回顾性分析的方法，选取2018年9月至2019年8月就诊于河南省人民医院首次接受导管消融治疗的112例阵发性房颤患者为研究对象。排除心肌病、心脏瓣膜病、窦房结功能异常等基础病患者。按照治疗方法将患者分为PVI组和PVI+SVCI组。所有患者均接受CPVI，在PVI组，59例患者仅在术中观察到SVC起源房颤时行SVCI；在PVI+SVCI组，53例患者行经验性SVCI。两组患者术前均接受心脏增强CT或经食管超声心动图排除左心房血栓，口服华法林或新型口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOACs)至少3周，停用胺碘酮之外的抗心律失常药物至少5个半衰期。手术均由同一术者完成，所有患者均被告知手术存在的可能风险，并签署知情同意书。

1.2 基线资料通过浏览电子病历系统，收集基线资料，包括性别、年龄、病程(首次记录到心房颤动到接受导管消融治疗的时间)、基础病史(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、心力衰竭)、CHA2DS2-VASc评分、左房内径以及左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.3 电生理检查及导管消融治疗

1.3.1电生理检查 患者取平卧位，常规消毒，铺巾，在局麻下，穿刺右侧或左侧颈内静脉或锁骨下静脉，置入6 F(1 F=0.33 mm)鞘管，在冠状窦放置十级标测电极导管(Biosense Webster)。穿刺右侧或左侧股静脉，置入8.5 Fr Swartz长鞘(St.Jude Medical，SL1), 在X射线指导下，行房间隔穿刺，确定穿刺成功后，沿鞘管送入PentaRay标测导管(Biosense Webster)，在CARTO-3三维电标测系统(Biosense Webster)指导下，对左心房(left atrial，LA)及肺静脉进行三维重建及标测，并加以记录。完成CPVI后，回撤Swartz鞘管至右心房，对右心房(right atrial，RA)、SVC进行三维重建及标测，并加以记录。以100 U·kg-1为初始计量，沿鞘管或从静脉内补充普通肝素5 000 U，并按照每小时1 000 U追加肝素，维持活化凝血时间(activated clotting time，ACT)300～350 s。手术过程中，长鞘内持续泵入肝素生理盐水，预防血栓。消融前后使用便携小超声评估心包积液。

1.3.2CPVI 在Carto-3系统的指导下进行，选择使用THERMOCOOL SMARTTOUCH®SF 消融导管(Biosense Webster)，参考消融指数(ablation index，AI)值，根据VisiTag模型自动采集标记消融点(标记点半径采用2.5 mm，消融过程中导管位移超过2.5 mm或3 s，则重新自动取点)，在双侧肺静脉前庭逐点式消融。设置消融功率为前壁45 W，后壁35 W，贴靠压力为0.1～0.2 N，前壁AI值450～480，后壁AI值350，进行逐点消融。消融过程中盐水灌注流速为15 mL·min-1(消融间歇时为2 mL·min-1)。消融终点为肺静脉电隔离，即LA与肺静脉双向阻滞，且无肺静脉电位。

1.3.3SVCI 在PVI+SVCI组，完成CPVI后，常规后撤鞘管、标测和消融导管至RA，进行RA及SVC三维解剖重建。RA-SVC交界定义为在三维模型上，SVC直径发生突然转变的位置。对能够在SVC内标测到活跃电位的患者行经验性SVCI。消融前，在SVC内进行高输出起搏(20 mA)，在能引起膈肌跳动位置，加以标注。消融位置选择在右上肺静脉水平。消融策略选择为节段性消融或环状消融(首选节段性消融，环状消融仅在节段性消融不能达到消融终点时被选用)。消融功率选择为35 W，AI值350，其他设置同CPVI。消融终点为上腔静脉电隔离，即RA与SVC双向阻滞，且无SVC电位。在PVI组，仅在术中观察到SVC起源房颤时行SVCI，隔离方法同上。见图1。

1.3.4术中资料 收集既往术中及术后记录的相关指标，包括手术时间、消融时间、SVCI时间、透视时间、X线曝光量、是否合并有其他类型心律失常(心房扑动、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速)及并发症情况(心包积液、心包压塞)。

1.4 随访对患者进行电话、门诊等方式随访。本研究定义空白期为术后2个月；空白期内发生持续时间≥30 s的房颤、房扑或房速定义为早期复发；空白期后至1 a内发生的房颤、房扑或房速，持续时间≥30 s，定义为房颤复发。术后1、2、3、6、9、12个月进行常规随访，复查标准心电图、24 h或48 h Holter；当出现心悸等症状时，及时就诊附近医院，复查标准心电图、24 h或48 h Holter。所有检查结果在门诊随访时，由心内科医生评定是否复发。

2 结果

2.1 基线临床特征两组患者性别、年龄、病程、基础病史(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、心力衰竭)、CHA2DS2-VASc评分、左房内径以及LVEF比较，差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 手术相关资料在PVI+SVCI组，7例患者由于未标测到SVC电位而未行SVCI；5例患者为避开隔神经分布区域而未达到SVCI消融终点，发生1例心包压塞和1例心包积液，SVCI时间为(9.5±4.5)min。在PVI组，1例(1.7%)患者在术中发现SVC起源房颤而对其行SVCI，发生1例心包积液。两组除CPVI、SVCI外的额外消融比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组手术时间、消融时间、透视时间及X线曝光量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术结果比较

2.3 随访结果在PVI组，平均随访时间为(10.8±2.3)个月，19例患者出现早期复发，10例患者出现晚期复发；在PVI+SVCI组，平均随访时间为(7.3±1.6)个月，14例患者出现早期复发，5例患者出现晚期复发。Kaplan-Meier生存分析描述两组患者窦性心律维持率，差异无统计学意义(Log RankP=0.855)。见图2。

PVI为肺静脉电隔离；SVCI为上腔静脉电隔离。

2.4 房颤复发的预测因素分析采用Cox回归分析阵发性房颤患者在单次消融术后房颤复发的独立预测因素。以单因素回归分析差异有统计学意义的变量及治疗方法为自变量，以单次消融术后房颤复发情况为因变量，结果显示，左房内径(HR=1.264，95% CI：1.069～1.494，P=0.006)、早期复发(HR=3.837，95% CI：1.029～14.302，P=0.045)是房颤复发的独立预测因素。见表3。

表3 房颤复发的COX回归分析

3 讨论

本研究发现联合CPVI，经验性行SVCI不增加导管消融相关并发症，但也不能明显减少首次导管消融后房颤复发；左房内径、早期复发是房颤复发的独立预测因素。异位兴奋灶驱动/触发房颤的发生是阵发性心房颤动患者房颤发作的理论基础，SVC是最常见的肺静脉外异位兴奋灶部位之一[3]。SVC近端与窦房结具有相同的胚胎来源，均起源于窦静脉，且与窦房结前体相邻，可能存在自律性较高的心肌组织。据报道，多数SVC内存在与肺静脉肌袖类似的心肌延伸，存在RA与SVC之间的相互电传导[5]。这些或许可以部分解释SVC如何驱动/触发房颤的发生。

在常规进行CPVI后，是否必要进一步行SVCI一直备受争议。已有研究证实针对SVC触发房颤，SVCI可减少房颤复发。但几项针对SVC经验性治疗的研究却得到了不同的临床结果。Wang等[6]进行了一项随机前瞻性研究，发现是否经验性行SVCI并不影响消融结果。相反，Ejima等[7]进行的一项样本量更大，随访时间更长的研究，发现经验性行SVCI减少了首次消融术后的房颤复发。本研究结果与前者相似，这可能与样本量较少、随访时间较短有关。既然SVC起源房颤发生率为6%～12%[1-4]，因此，需要较大样本量获得阳性的临床结果。此外，首次消融术后的远期复发可能更多受肺静脉外异位兴奋灶的影响。更长的随访时间或许更能彰显SVCI的消融价值。窦房结及隔神经损伤是SVCI的最常见并发症，也是术者行SVCI最顾忌的额外消融风险，在本研究中未出现这些并发症，与消融时避开其分布位置有关。手术时间、X曝光量是另一个术者关心的问题，事实上，以目前的消融技术，经验性行SVCI并不会太多增加手术时间、X曝光量。Cox回归分析显示左房内径、早期复发是房颤首次导管消融后复发的独立危险因素。左房内径增大，心房肌可能发生组织重构、电重构，同时需要更多的消融应用，术后瘢痕区以及发生再连接的概率更大，更可能发生房颤复发[8]。早期复发较为常见，多数会自行纠正，但也可以预测房颤首次导管消融后晚期复发[9]。

目前，随着房颤消融器械的迭代更新，导管消融技术的不断完善，更多的患者能够在首次导管消融后实现肺静脉的永久电隔离，行经验性SVCI不能显著减少首次导管消融后房颤复发。左房内径、早期复发是影响房颤复发的独立预测因素。SVCI在导管消融治疗阵发性房颤中的效果与预后尚需样本量更大、随访时间更长的研究证实。