不同穿刺间隙的腰-硬联合麻醉应用于剖宫产手术的效果比较

甘露

(南阳市宛城区第一人民医院 麻醉科，河南 南阳 473000)

剖宫产手术是临床常用的分娩手段，但手术操作可引起疼痛、应激和损伤，需要应用麻醉来降低疼痛程度，减轻应激反应。L3～L4间隙穿刺行腰-硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)是主要的椎管内麻醉方法，通过在蛛网膜下及硬膜外进行阻滞，产生良好的麻醉效果，保证手术顺利进行，同时也可能存在多种不良反应。因此，寻找有效和安全的麻醉方法具有重要意义。有研究显示，剖宫产产妇选L2～L3穿刺间隙行CSEA，麻醉效果优于L3～L4穿刺间隙[1]。基于此研究，作者对南阳市宛城区第一人民医院128例剖宫产产妇做了回顾性调查，旨在对比不同穿刺间隙CSEA的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2020年3月在南阳市宛城区第一人民医院行剖宫产产妇128例。将接受L2～L3间隙穿刺的65例作为A组，将接受L3～L4间隙穿刺的63例作为B组。A组年龄21～36岁，平均(29.25±3.18)岁，孕周38～42周，平均(40.59±0.68)周，体质量53～91 kg，平均(76.05±4.19)kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级36例、Ⅱ级29例。B组年龄21～36岁，平均(28.61±3.44)岁，孕周38～42周，平均(40.13±0.76)周，体质量52～87 kg，平均(75.63±4.37)kg，ASA分级Ⅰ级35例、Ⅱ级28例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)行剖宫产术并顺利完成手术；(2)ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)临床资料完整；(4)产前生命体征平稳；(5)未合并妊娠期疾病。

1.2.2排除标准 (1)严重心肝肾功能障碍；(2)脊柱畸形；(3)椎管内麻醉禁忌；(4)认知障碍；(5)精神疾病；(6)对本研究药物过敏。

1.3 麻醉方法两组均接受CSEA，入手术室后监测各项生命体征(血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图等)，开放静脉通道，吸氧。A组取左侧卧位，使用18G硬膜外穿刺针，于L2～L3间隙穿刺。硬膜外腔穿刺成功后，将25G腰穿针缺口朝向患者头端缓慢插入，出现突破感时退出针芯，看到脑脊液从腰穿针内流出后，以约0.2 mL·s-1的速度，将7.5 g·L-1布比卡因2 mL加入100 g·L-1葡萄糖1 mL注入。注药完毕，退出腰穿针，经硬膜外穿刺针向患者头端置入硬膜外导管(3～4 cm)，退出穿刺针，固定好导管，帮助产妇平卧，并向左侧倾斜15°～30°，调整麻醉平面在T6以下。如出现麻醉平面欠佳，可向硬膜外导管注入20 g·L-1利多卡因3～5 mL，并监测麻醉平面至满意；若出现麻醉平面过高，且收缩压<85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或血压降低超过基础值30%，则快速输入晶体液(或胶体液)扩大血容量，若处理后收缩压仍<85 mmHg或平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)<50 mmHg，则给予甲氧明或麻黄碱维持收缩压>90 mmHg。B组基本操作同A组，区别在于CSEA的穿刺间隙为L2～L3。

1.4 疗效评估标准(1)显效为产妇未出现不适，手术顺利进展，肌肉松弛效果良好，无需追加硬膜外麻醉药物；(2)有效为产妇出现轻微宫缩痛或牵拉反射，可配合手术操作，但需追加硬膜外麻醉药物；(3)无效为未达以上标准。显效、有效计入总有效。

1.5 观察指标(1)麻醉效果。(2)麻醉平面上升水平。(3)感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉恢复时间。(4)麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后20 min(T3)生命体征变化，包括心率(heart rate，HR)、MAP。(5)不良反应，包括呼吸抑制、头晕、恶心呕吐、低血压等。

2 结果

2.1 麻醉效果A组麻醉总有效率较B组高(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉效果比较[n(%)]

2.2 麻醉平面上升水平A组麻醉平面上升至T(5.13±1.86)节段，B组麻醉平面上升至T(7.19±2.04)节段。两组麻醉平面上升水平比较，A组较B组低(t=5.973，P<0.001)。

2.3 运动阻滞起效、感觉阻滞起效和感觉恢复时间A组运动阻滞起效、感觉阻滞起效、感觉恢复时间均短于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组运动阻滞起效、感觉阻滞起效、感觉恢复 时间比较

2.4 不同时间点生命体征变化两组T0、T1、T2、T3时HR、MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点生命体征变化比较

2.5 不良反应A组出现1例恶心呕吐、1例头晕、2例低血压，不良反应发生率为6.15%(4/65)；B组出现3例恶心呕吐、2例呼吸抑制、6例头晕、8例低血压，不良反应发生率为30.16%(19/63)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=12.507，P<0.001)。

3 讨论

随着生育政策全面调整，我国孕产妇人数增加，导致剖宫产率逐渐升高。剖宫产麻醉方式较多，传统硬膜外麻醉具有操作简单、方便易学、麻醉效果确切等优势，得到临床推广，但长期实践表明，其所需麻醉药物剂量较大，易对产妇妊娠结局造成影响，威胁母婴生命安全。受此影响，随着临床不断探索、试验，CSEA应运而生。CSEA具有起效快、阻滞完善、药物使用剂量小等优点，逐渐得到临床认可，但其也存在一定的缺点，如血流动力学不稳定、不良反应较多、易对产妇穿刺部位脊柱造成损伤等[2-3]。因此，找寻合适的穿刺点具有重要意义。本研究结果显示，A组麻醉总有效率为93.85%，高于B组的79.37%，且麻醉平面上升水平低于B组，感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉恢复时间均短于B组，这与刘英伟等[4]研究结果一致。于L3～L4间隙穿刺进行麻醉，局麻药物容易向腰骶段扩散，且在经过脊柱最高峰L3时才会向胸椎扩散，导致麻醉平面缓慢上升，延长阻滞起效时间。在L2～L3间隙穿刺进行麻醉，麻药能直接沿脊柱弯曲方向向胸段扩散，所以胸段平面上升较快，麻醉起效时间较短，更易优化麻醉平面，提高麻醉效果[5-7]。因此，与L3～L4间隙穿刺比较，剖宫产术中CSEA于L2～L3间隙穿刺，能提高麻醉效果，优化麻醉平面，缩短麻醉起效、恢复时间。

本研究还显示，两组T0、T1、T2、T3时HR、MAP比较，差异无统计学意义；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。这提示与L3～L4间隙穿刺对比，剖宫产术中CSEA于L2～L3间隙穿刺，安全性高。麻醉阻滞平面、体位对血流动力具有影响，CSEA通过帮助产妇取左侧15°～30°平卧位，能尽量减少对产妇子宫血流的影响，因此，能稳定血流动力学水平。综上，与L3～L4间隙穿刺比较，剖宫产术中CSEA于L2～L3间隙穿刺，能提高麻醉效果，优化麻醉平面，缩短麻醉起效、恢复时间，减小对产妇生命体征的影响，且安全性高。