心房颤动冷冻消融术后肺静脉狭窄的临床研究

邸成业 王群 林文华

心房颤动(简称房颤)是临床中最常见的心律失常,房颤的治疗包括维持窦性心律(简称窦律),控制心室率,抗凝治疗及上游治疗等多个方面,维持窦律的治疗是房颤治疗中的重要环节,维持窦律的方法包括药物治疗及导管消融治疗。目前导管消融已经成为房颤维持窦律的重要治疗方法,导管消融包括射频消融和冷冻消融,虽然消融治疗已取得了长足进步,但其仍然面临着一系列的并发症,消融术后的肺静脉狭窄,是其中一个严重但可能被低估的并发症。射频消融导致肺静脉狭窄的病例,文献已有报道,但冷冻消融是否会造成肺静脉狭窄以及严重程度,临床报道较少[1－3]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年10月至2019年6月,在本院行房颤冷冻消融的患者138 例,术前常规行左房-肺静脉电子计算机断层扫描(CT),112 例(81.2%)完成临床随访,入选本研究。年龄[61.2±8.5(31～82)]岁,病史0.5～18 年。所有入选者均符合房颤导管消融适应证。排除标准:①严重心肺、肝肾功能不良及凝血功能障碍不能耐受手术的患者;②合并心肌梗死1 个月以内患者;③合并心房扑动,室性早搏,阵发性室上性心动过速(简称室上速)等需要行射频消融的患者;④肺静脉共干或肺静脉走行畸形的患者;⑤既往曾行房颤导管消融患者;⑥超声心动图左房内径＞50 mm。所有患者停用抗心律失常药物5 个半衰期以上,签署知情同意书后接受电生理检查及导管消融治疗,医院伦理审查同意本研究。

1.2 术前准备 术前开始口服达比加群酯或利伐沙班,术中及术后不间断抗凝。所有患者术前至少行一次24 h动态心电图检查,排除是否合并其它需要行射频消融的心律失常。术前48 h行食管超声,排除左房体部和左心耳血栓,空腹行左房-肺静脉CT 三维解剖重建,明确肺静脉走行。

1.3 肺静脉长轴和短轴测量方法 行左房-肺静脉CT 扫描(GE Discovery CT750 HD CT)后,检查数据均传至AW4.7工作站,采用CPR、MIP 及VR 后重组技术,在四个肺静脉最大展开位测量肺静脉入口长轴和短轴数值。

1.4 冷冻消融连接多导电生理记录系统(Prucka Cardio Lab TM,General Electric Health Care System),经左侧股静脉放置可调弯十极电极至冠状窦,四极电极至右室。常规经右侧股静脉穿刺房间隔,交换可调弯鞘管(Flex Cath Advance,Medtronic,Inc),送肺静脉标测电极(Achieve,Medtronic,Inc)至冷冻球囊(28 mm)内,体外排气后经可调弯鞘管送至左房,行肺静脉电隔离,肺静脉电隔离顺序为左上肺静脉(left superior pulmonary vein,LSPV),左下肺静脉(left inferior pulmonary vein,LIPV),右下肺静脉(right inferior pulmonary vein,RIPV)和右上肺静脉(right superior pulmonary vein,RSPV)。行右侧肺静脉冷冻消融过程中,将四极电极放置于右侧锁骨下静脉,S1S12 000 ms起搏下监测膈神经是否受损。完成肺静脉电隔离后观察30 min,验证肺静脉电位是否恢复,验证肺静脉电隔离后常规行电生理检查,排除是否同时合并室上速。

1.5 随访方法 房颤冷冻消融术后常规心电监护至少48 h,观察是否有房颤发作;冷冻消融术后30～40天再次空腹行左房-肺静脉CT 三维解剖重建,评估是否有肺静脉狭窄;随访9～12个月,观察是否有房颤发作。

1.6 成功标准 即刻成功标准:四个肺静脉均完成电隔离。远期成功标准:术后9～12个月行心电图,动态心电图或心电监护,房颤不再发作,或发作持续时间＜30 s,不适症状明显改善。

1.7 统计学处理 计量资料以¯x±s表示,冷冻消融术后和术前肺静脉管径的比较,正态数据采用配对样本资料的t检验,偏态分布的数据采用配对样本资料的Wilcoxon符号秩和检验,偏态数据以M(P25,P75)表示,P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 基线数据分析 共112例,其中男性67例,女性45例,年龄[61.2±8.5(31～82)]。阵发房颤71例(63.4%),持 续 房 颤41 例(36.6%)。CHA2DS2-VASc评分[1.88±1.29(0～5)]分,HAS-BLED 评分[1.00±0.82(0～4)]分,左房(40.3±4.3)mm,左室(47.4±3.3)mm,左室射血分数0.62±0.08。

2.2 冷冻消融参数分析 肺静脉隔离时间、温度、最低温度、总冷冻消融时间各参数见表1。LSPV冷冻达－40°C 所需时间为58(47～68)s,冷冻可以达到－40°C 的例数为110 例(98.2%);LIPV 冷冻达－40°C所需时间为62(50 ～80)s,冷冻可以达到－40°C 的 例 数 为85 例(75.9%);RIPV 冷 冻 达－40°C所需时间为51(41～68)s,冷冻可以达到－40°C的例数为87例(77.7%);RSPV 冷冻达－40°C 所需时间为49(41 ～59)s,冷冻可以达到－40°C 的例数为104例(92.9%)。

表1 左、右肺上、下肺静脉消融参数比较(共112例)

2.3 左房-肺静脉CT 数据分析 LSPV、LIPV、RIPV、RSPV 开口长径、短径与术前相比分别减小[－2.4(－5.0,0.4)]mm(W＝4.619,P＝0.000),(－2.8±3.9)mm(t＝7.389,P＝0.000);[－1.2(－2.9,1.0)]mm(W＝2.939,P＝0.003),(－1.2±2.8)mm(t＝4.743,P＝0.000)和(－2.7±6.5)mm(t＝4.427,P＝0.000),(－2.3±4.7)mm(t＝5.219,P＝0.000);[－0.85(－3.3,1.1)]mm(W＝2.654,P＝0.008),(－1.1±3.6)mm(t＝3.111,P＝0.002),差别均具有显著性,但无严重(开口狭窄＞50%)肺静脉狭窄发生(图1,2)。

图1 一例患者冷冻消融术前后的左房-肺静脉CT

图2 另一例患者冷冻消融术前后的左房-肺静脉CT

2.4 膈神经损伤 两例患者在行RSPV 冷冻消融时发生膈神经损伤(118 s和139 s),停止消融后观察5 min膈神经功能恢复。

2.5 其它术中参数 X 光曝光时间(24.0±8.1)min;总手术时间[62(54,79)]min,左房操作时间[39(31,47)]min,放 射 剂 量[22.2(17.3,31.8)]mGry。

2.6 术中、术后检查,处理与随访 其中1例患者RIPV 冷冻消融不能彻底隔离,行射频消融补点隔离,位置为RIPV 后三角。完成肺静脉电隔离后,常规行电生理检查,均未诱发心动过速。术后随访9～12个月,3例阵发性房颤患者复发(3/71,4.2%),11例持续性房颤患者复发(11/41,26.8%),4例行房颤射频消融,2 例为RIPV 电位恢复,1 例为LSPV 电位恢复,1例为RSPV 电位恢复。

3 讨论

肺静脉电隔离是房颤消融的基石,消融的能量会导致肺静脉出现纤维化及疤痕,从而导致肺静脉狭窄,无论应用射频消融还是冷冻消融,都有可能发生肺静脉狭窄[4－6]。肺静脉狭窄有无临床症状及症状的严重程度与狭窄血管的支数及狭窄程度有关。单支程度较轻的肺静脉狭窄通常并无症状,而单支完全闭塞的肺静脉或多支肺静脉同时狭窄则多具有症状或体征,但症状与体征均无特异性。最常见的症状为呼吸困难,呈进行性加重;其次是咳嗽,通常呈持续性;其他还包括咳血、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染等。部分患者可出现活动后胸痛或胸膜炎样胸痛,更为严重者出现静息性呼吸困难和咯血。有的患者可有胸痛、呼吸困难、咯血三联征,经由肺通气灌注扫描确诊为肺栓塞。

房颤行射频消融时,在肺静脉内消融更容易发生肺静脉狭窄,近年来对肺静脉狭窄这一并发症认识的提高,手术工具的改进,三维标测系统的应用,肺静脉隔离位置略偏肺静脉前庭心房侧,从而降低了肺静脉狭窄的发生率。由于双侧上肺静脉管腔往往比双侧下肺静脉偏大,行双侧上肺静脉冷冻消融时,球囊容易进入肺静脉过深,从而增加肺静脉狭窄的发生率。为避免冷冻球囊进入肺静脉过深,行双侧上肺静脉冷冻时建议采用近端封堵技术(proximal-seal technique),即球囊充气后先将球囊送至肺静脉前庭,达到完全封堵后略回退球囊至心房侧,推注造影剂有少量回流,开始冷冻至5 s时球囊直径会增大,此时再次前送球囊至肺静脉前庭达到完全封堵,此方法可以避免冷冻球囊进入肺静脉过深,从而减少肺静脉狭窄的发生[7]。由于双侧下肺静脉管腔往往偏小,球囊不易进入肺静脉内,在充气时达到完全封堵后即可进行冷冻,无需采用近端封堵技术。

由于双侧下肺静脉管腔偏小,冷冻球囊不易达到完全封堵,为实现尽可能的完全封堵,将肺静脉标测电极(Achieve,Medtronic,Inc)深送至肺静脉远端,可以增加支撑力,更容易达到肺静脉完全封堵,但肺静脉标测电极深送至肺静脉远端后,将不能实时记录到肺静脉前庭电位及隔离时间,可以在完成双侧肺静脉冷冻消融后将肺静脉标测电极回退至肺静脉前庭,看是否有肺静脉电位。此外,双侧下肺静脉冷冻时达－40°C时间和最低温度,也可作为判断肺静脉是否已隔离的估测指标,如果在冷冻60 s之内,温度可降低至－40°C 以下,以及最低温度可降低至－45°C甚至更低,都可以作为估测肺静脉已经隔离的指标。本研究表明,LIPV 有77例(68.8%)患者可实时记录到肺静脉电位被隔离,85 例(75.9%)患者最低温度可到－40°C 及以下;RIPV 有70例(62.5%)患者可实时记录到肺静脉电位被隔离,87例(77.7%)患者最低温度可到－40°C及以下。

本研究结果显示,房颤冷冻消融术后30～40天复查左房-肺静脉CT,与术前相比,LSPV 开口短径减少最多,其后依次为RIPV 开口长径,RIPV 开口短径,LSPV 开口长径,LIPV 开口长径减小最小。分析此研究结果,考虑LSPV 静脉后壁偏薄,冷冻消融术后更易导致肺静脉出现纤维化及疤痕,从而发生轻度肺静脉狭窄。LIPV 因管腔偏小,冷冻球囊不易进入肺静脉内,不易达到完全封堵,冷冻过程中最低温度较其它肺静脉偏高,因此肺静脉管腔缩小发生率最低。总之,随着非特异性症状的出现以及日益增长的专门用于肺静脉影像学检查的需要,肺静脉狭窄的诊断也越来越精准[7－9]。

本研究不足本研究仅在房颤冷冻消融术后30～40天做了一次左房-肺静脉CT 三维重建,但肺静脉狭窄的进展不可预测,术后30～40天随访影像学正常或轻度狭窄的患者在3～12个月随访时仍可能会发生肺静脉狭窄或肺静脉狭窄的进展,本研究未进行两次及多次左房-肺静脉CT 三维重建,3～12个月随访时是否会发生肺静脉狭窄,尚未得知,是本研究不足之处。