随机尿中儿茶酚胺代谢产物在神经母细胞瘤临床诊断中的应用价值及与临床特征的相关性

张飞，韦源，张桓恺，秦红，王焕民，张现伟，张万存

(郑州大学附属儿童医院 儿童肿瘤外科，河南 郑州 450018)

神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)起源于交感神经系统的任意神经脊部位，是儿童时期最常见的颅外恶性神经内分泌实体肿瘤，发病人数占儿童恶性肿瘤总人数的6%～10%，病死率约为15%[1-2]。NB恶性程度极高，部分NB早期即可突破肿瘤包膜侵入周围组织器官，经淋巴转移及血行转移造成患儿死亡。因此，对NB进行早期诊断并给予及时有效的治疗是提高NB患儿生存率的重要方法之一[3-4]。NB患儿24 h尿液中儿茶酚胺的终末端代谢产物香草扁桃酸(vanilmandelic acid，VMA)是NB辅助诊断的重要指标之一[5-6]。但是对于年龄较小的NB患儿，尤其是女性患儿，留取24 h尿较困难，限制了VMA的临床应用。另有研究表明尿液中肌酐(creatinine，Cre)排泄的影响因素与尿VMA一致，相同体质量、体表面积和年龄的儿童尿香草扁桃酸/肌酐比值(VMA/Cre)相同，因此，临床上逐步将随机尿中VMA/Cre作为辅助诊断NB的指标[7-9]。研究表明NB患儿随机尿VMA/Cre与高香草酸(homovanillic acid，HVA)/Cre联合检测可增加诊断灵敏度[6-10]。因此，为了进一步探讨尿液中儿茶酚胺代谢产物对NB的诊断价值，本研究同时检测了NB患儿随机尿中4种儿茶酚胺代谢产物VMA、HVA、甲氧基肾上腺素(metanephrine，MN)、甲氧基去甲肾上腺素(normetanephrine，NMN)，考察VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre、NMN/Cre单独或联合检测对NB的诊断价值及其与NB临床特征的关系，以期获得灵敏度高的NB诊断策略。

1 材料与方法

1.1 病例资料回顾性分析2020年11月至2021年6月郑州大学附属儿童医院儿童肿瘤外科收治的47例NB患儿及22例正常查体儿童随机尿中儿茶酚胺类代谢产物对诊断NB的灵敏度及特异性及与NB病理特征的相关性。患儿女18例，年龄13～108个月，男29例，年龄12～106个月。本研究经郑州大学附属儿童医院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①病理诊断明确；②按照中国抗癌协会儿童NB诊疗专家共识诊断及规范化治疗；③入院时完善随机尿儿茶酚胺代谢产物检测；④患儿家属签署知情同意书。(2)排除标准：①合并慢性淋巴细胞白血病、先天性心脏病等；②临床资料不完善，不符合本研究需要；③入院前已接受放化疗或手术。

1.3 检测方法检测所用尿样为治疗开始前的随机尿。患儿随机尿中VMA、HVA、MN、 NMN及Cre水平由苏州博源医疗科技有限公司基于均相酶免疫法检测获得。VMA/Cre正常范围：<2岁患儿VMA/Cre≤30 mg·g-1；≥2岁患儿VMA/Cre≤12 mg·g-1。HVA/Cre正常范围≤4.25 mg·g-1。MN/Cre正常范围≤100 μg·g-1。NMN/Cre正常范围≤600 μg·g-1。联合检测判定标准：随机尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre、NMN/Cre任何一项阳性就判定为阳性。根据病理结果分为节细胞神经瘤(ganglioneuroma，GN)、节细胞神经母细胞瘤(ganglioneuroblastoma，GNB)和NB。根据国际神经母细胞瘤临床分期(international neuroblastoma staging system，INSS)将NB分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期。根据美国儿童肿瘤协作组(Children’s Oncology Group，COG)危险度分组将NB患儿分为高危、中危及低危组。骨髓和骨转移灶分别经骨髓穿刺和PET-CT证实，其余转移灶由磁共振成像、CT或PET-CT等影像学证实。肿瘤组织荧光原位杂交技术确定MYCN基因扩增情况。比较不同临床特征NB患儿随机尿儿茶酚胺代谢产物水平，包括性别、病理类型、肿瘤体积、肿瘤部位、INSS分期、COG危险度分组、是否伴有转移、MYCN扩增情况及有无影像学定义危险因子(image-defined risk factors，IDRFs)。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据。不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数秩和检验，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，3组及以上采用Kruskal-WallisH检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 灵敏度及特异性22例正常儿童随机尿VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre、NMN/Cre均在正常范围内，因此随机尿中儿茶酚胺诊断NB的特异性为100%。47例NB患儿随机尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre、NMN/Cre诊断NB的灵敏度依次为78.72%、70.02%、65.96%、74.47%。VMA/Cre联合HVA/Cre诊断NB的灵敏度为87.23%。VMA/Cre、HVA/Cre联合MN/Cre诊断NB的灵敏度为91.48%。VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre联合NMN/Cre诊断NB的灵敏度为96.61%。

2.2 单个代谢产物与NB临床特征的相关性不同病理类型、不同INSS分期、不同危险度分组、有无转移、有无MYCN扩增及有无IDRFs的NB患儿的随机尿VMA/Cre比较，差异有统计学意义(P<0.05)。不同病理类型、不同肿瘤体积、不同INSS分期、不同危险度分组、有无转移、有无MYCN扩增及有无IDRFs的NB患儿的随机尿HVA/Cre比较，差异有统计学意义(P<0.05)。不同病理类型、有无转移、有无MYCN扩增及有无IDRFs的NB患儿的随机尿MN/Cre比较，差异有统计学意义(P<0.05)。不同病理类型、不同肿瘤体积、不同INSS分期、不同危险度分组、有无转移、有无MYCN扩增及有无IDRFs的NB患儿的随机尿NMN/Cre比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 不同临床病理特征NB患儿的随机尿中VMA/Cre及HVA/Cre水平比较

表2 不同临床病理特征患儿的随机尿中MN/Cre及NMN/Cre水平比较

表2(续)

3 讨论

NB异质性极强，部分NB不经治疗可自发消退，但大部分NB诊断时已出现全身转移并快速进展甚至死亡。COG依据NB患儿年龄、MYCN基因拷贝数、DNA倍性、INSS分期、国际NB病理学分类(International Neuroblastoma Pathology Classification，INPC)等指标将NB分为高危型、中危型及低危型[3-5]。近年来，虽然采用手术治疗、放化疗、免疫治疗等多种治疗措施提高了高危NB患儿的生存率，但高危NB患儿的5 a生存率仅48%，迫切需求进一步提高[1,11-14]。

及时、准确地明确高危NB病理结果和危险度分组，并尽早给予有效化疗是提高高危NB患儿生存率的有效策略。根据INSS标准，NB诊断需要病理组织学明确，或典型的骨髓转移结合异常的儿茶酚胺代谢产物分泌。因此，进行肿瘤原发病灶或转移病灶的病理组织活检对于NB的确诊十分必要[5]。然而，临床上多数高危NB患儿就诊时已属晚期，肿瘤巨大，此时直接进行活检手术风险极大，可能发生麻醉意外，也会出现术中、术后大量出血，肿瘤破裂、腹腔感染等严重并发症[15]。另外，临床上MYCN基因拷贝数是另一个高危NB分级的重要指标，但也需要检测患儿的癌组织才能获得MYCN拷贝数[5]。因此，化疗前不易获得高危NB癌组织，不能对NB患儿进行危险度分级和给予及时有效化疗是导致高危NB生存率低的重要原因之一。

儿茶酚胺类物质(肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺)作为人体重要的神经递质和激素物质，在人体心血管系统、神经系统、内分泌腺、肾等的生理活动中发挥着重要的调节作用。其中肾上腺素和去甲肾上腺素在体内主要通过儿茶酚甲基转换酶和单胺氧化酶的作用产生MN及NMN，最终转化生成VMA，由尿液排出。同样，多巴胺在系列酶的作用下，最终生成HVA，也由尿液排出[16-18]。作为一种神经内分泌肿瘤，NB可大量分泌儿茶酚胺类物质，导致NB患儿尿液中VMA及HVA水平升高[8,19]。目前，NB患儿24 h尿中VMA水平为NB辅助诊断的重要指标之一，但是24 h尿收集较困难，限制了VMA在临床的应用[5]。另外，朱富艺等[6]研究表明24 h尿中VMA诊断NB的灵敏度较低，仅44%。初平等[7-10]报道了NB患儿随机尿中VMA/Cre诊断NB的灵敏度达80%以上，同时联合检测VMA与HVA可增加诊断NB的灵敏度。因此，本研究联合检测了4种儿茶酚胺代谢产物，并研究单指标及多指标联合诊断NB的灵敏度。本研究表明NB患儿随机尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre及NMN/Cre诊断NB的灵敏度依次为78.72%、70.02%、65.96%及74.47%。VMA/Cre联合HVA/Cre诊断NB的灵敏度为87.23%。VMA/Cre、HVA/Cre联合MN/Cre诊断NB的灵敏度为91.48%。VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cr联合NMN/Cre诊断NB的灵敏度为93.61%。因此，联合检测NB患儿随机尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre及NMN/Cre可提高诊断NB的灵敏度。同时，22例正常儿童随机尿中儿茶酚胺类代谢产物均在正常范围内，表明随机尿中儿茶酚胺类代谢产物诊断NB具有较高的特异性。

朱富艺等[6]研究表明，不同病理类型、不同INSS分期、不同COG危险度分组、有无转移及有无IDRFs的NB患儿24 h尿中VMA水平比较，差异有统计学意义。王亚柱等[9]研究表明NB患儿组随机尿中VMA/Cr及HVA/Cre水平高于正常组。但是NB患儿随机尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre及NMN/Cre与NB临床特征的相关性尚未见报道。因此，本研究对NB患儿随机尿中4种儿茶酚胺类代谢产物与NB临床特征的相关性进行了研究。统计结果分析表明，不同病理类型、有无转移、有无MYCN扩增、有无IDRFs的患儿随机尿中4种儿茶酚胺类物质比较，差异有统计学意义。不同肿瘤体积的NB患儿随机尿中HVA/Cre及NMN/Cre水平比较，差异有统计学意义。不同INSS分期及COG危险度分组的NB患儿随机尿中VMA/Cre、HVA/Cre及NMN/Cre水平比较，差异有统计学意义。不同发病部位NB患儿随机尿中4种儿茶酚胺类物质比较，差异有统计学意义。因此，NB患儿随机尿中4种儿茶酚胺类代谢产物与NB临床特征存在相关性。

综上所述，NB患儿随机尿中VMA/Cre、HVA/Cre、MN/Cre及NMN/Cre对NB具有较高的诊断价值，联合检测多种儿茶酚胺代谢产物可增加诊断NB的灵敏度。另外，NB患儿随机尿中儿茶酚胺代谢产物与NB的转移情况、病理类型、肿瘤体积、分期、危险度分组、MYCN基因扩增及IDRFs具有一定相关性。