从气血水理论探讨中风病分期诊疗新思路

李昌明 陈健 黄佳钦 李晓琳 董兴鲁 李雁 陶晓华 高颖 常静玲

中风病相当于现代医学的出血性或缺血性脑卒中，是以猝然昏扑、口眼歪斜、半身不遂、言语不利为主症的病证。据近年来的流行病学报告显示，自20世纪末至今中风病全球发病率呈逐年下降趋势，但中国中风病发病率却呈逐年上升趋势，这或许跟中国人民经济水平逐渐上升但疾病防治普及不到位有关[1]。

中风病的病机演变，究其根本是受气、血、水三者的动态变化影响，辨证论治的本质是辨病机论治，因此根据中风病的病机演变特点及规律，气血水理论可应用于中风病的治疗中。内风为肝阴、肝血不足，肝阳、肝气有余所生；痰、瘀为津、血代谢失常所化；火为肝气、痰湿、瘀血久郁而生；虚有气虚、血虚、阴虚之变。中风病的各个时期的证候都具有多维界面、动态时空的特点[2]，风、火、痰、瘀、虚等各证候要素在中风病各个时期中的主导地位不断变化，急性期阳气亢盛，肝风夹痰浊、瘀血上扰，故以风、痰、瘀为主，恢复期内风已息，但正气亏虚、痰瘀互结，故以痰、瘀、虚为主，后遗症期气血虚弱，推动无力，故以虚、痰、瘀为主[3]。近年来，现代中医临床将气血水理论广泛应用于心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等疾病的治疗上，并取得了良好的临床疗效[4-8]，而气血水理论在中风病中的应用鲜见报道。

1 气血水理论的内涵与外延

气血水理论，是指气、血、水三者的协调共生，三者之间相互转化、相互制约，形成一个恒动的稳态，是人体脏腑、经络功能正常的重要条件。在生理状态下，血和水正常的生成、运行、输布离不开气的生理功能正常发挥，同时血与水的濡养也可使气不致化生无源或剽悍无定所；在病理状态下，气机失调会影响血与水的输布和代谢，血滞为瘀，津凝成痰，血与水在病理状态下又可互相转化。滋生痰饮、瘀血，津血同源，故痰饮、瘀血又可相互胶结，相互转化，如《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”

1.1 古代医家对气血水理论的代表性论述

东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中对水肿病的治疗提出了“气分”“血分”“水分”的概念，并指出“先病水后经水断，名曰水分”“血不利则为水”“血水互患”等气、血、水的病理状态动态变化的观点，自此气血水理论初步形成，后世医家亦多有延用。朱丹溪在《脉因证治·痈疽》中说：“气得淤而郁，津液稠粘，为痰、为饮，而久渗入肺，血为之浊……血得邪而郁，隧道阻隔，积久结痰，渗出脉外，气为之乱。”认为气机不畅导致津液粘稠，化生痰饮，痰饮流于脉道阻碍血的运行，血行不畅又滋生痰饮，又进一步导致气机失调，进一步解释了气血水理论中三者病理状态下相互影响的机理。唐容川《血证论·阴阳水火气血论》云：“水病则累血，血病则累气，气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血，阴分之血液不足，则津液不下而病气……血虚则精竭水结，痰凝不散，失血家往往水肿。瘀血化水，亦发水肿。”更为详细的论述了“水病”“血病”“气病”三者之间转化的机理，并提出血瘀、血虚皆能形成病理之水；在治疗方面提出“水为血之倡，气行则水行，水行则血行……水升则血升矣”对“血病”不应独治血，宜治气以治血的观点。

1.2 气血水理论对中风病病机的阐释

根据气血水理论分析，发病前人体在气血亏虚的基础上，气机失调导致血、水的运行不畅，产生瘀血、痰浊、水湿，阻滞脉道，郁久又化生内火，痰浊、瘀血、热毒等病理产物逐渐蓄积；遇劳倦内伤、情志过极、饮食不节等诱因急性起病，阳亢化风，内风裹挟痰浊、瘀血、热毒上雍清窍，致使脑络痹阻或血溢脑络，脑髓失养，瘀血留滞，瘀水互化，形成水湿，神机失司；恢复期虽病情稳定，但正气未复，余邪未清，发病前蓄积的瘀血、痰饮胶结难解；后遗症期久病元气不足，气推动无力则气滞血瘀，心理落差导致肝气不舒，形成脱营的病证，又使津血生化乏源[9]。如图1。

图1 中风病各期病机中气血水的变化特点

2 基于气血水理论的中风病各期病机特点分析

根据气血水理论，中风病病机的演变规律为在急性期易滋生痰浊、水湿，但其影响随着治疗的进行逐渐减少，气虚、血虚、阴虚的影响逐渐增加；瘀血贯穿始终，前期瘀血停于脑络，后期瘀血留于经脉，既影响气机条畅，又能与痰饮水湿胶结互化。

2.1 急性期——肝气有余，瘀阻脑络，水淫玄府

中风病在急性期以标实为主，以内风证、血瘀证、痰热证等多见[10-11]。发病前，人体气血亏虚日久，气血失和，内生痰浊、瘀血、热毒并不断蓄积，体内病机逐渐由正气不足转变为邪气有余，稍遇诱因引动则发为中风。

肝气有余，肝阳亢盛，化生内风，如叶天士《临证指南医案·中风》云：“内风乃身中阳气之变动。”内风可携体内蓄积的痰、瘀、火毒上犯脑络，如李东垣《兰室秘藏·头痛》云：“高巅之上，唯风可到。”有余之气又易变生内火，如朱震亨《丹溪心法·火》云：“气有余便是火。”风火相煽，痰瘀循经脉流窜，故中风病病情发展迅速，症状多变。

血的瘀滞是中风病发病最直接的因素。有余之气生风，使痰浊、瘀血、热毒上达于脑，痹阻脑络，则络脉不通，血行瘀滞，使营血不能供养脑髓，脑髓败坏，脑为元神之府，神机亦因此而受损。或阳热过于亢盛，灼伤血络，火热迫血妄行，血溢脑络之外，离经之血即为瘀血，瘀血为败恶凝聚之血，与营血不同，即无营养精微物质，亦阻碍营血濡养脑髓，如唐容川《血证论·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”故溢出脑络之瘀血，亦可使脑髓神机受损。

血不利则为水，此时脑络不通，血行瘀滞较重，故在中风病急性期易生水湿。王永炎院士基于刘完素在《素问玄机原病式》中对玄府的认识，提出玄府通畅是维持气血的灌注、津液的布散、营卫的流行和神机的运转的基本条件。若毒邪壅滞阻塞脑络玄府气机，津血流通不利，则会进一步滋生瘀血、痰浊、水肿[12-14]。在正常情况下津血同源，血与水同行于脉中，若瘀血内生，阻碍气机，则化生水湿，或络脉破损，血与水共同溢出脉外，水湿停聚，《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”阻碍气机，导致脑络玄府升降失司。因此，瘀血留滞则极易化生水湿，但古代医家观察手段有限，未对中风病中的水湿病机详细论述，现代医学临床可观察到无论缺血性中风还是出血性中风，均能观察到脑组织水肿的表现[15]，也佐证了中风病急性期亦存在血水互化的病机。

2.2 恢复期——痰瘀互结，余邪未清，气阴两虚

恢复期时病情稍作平稳，内风已息，火热已清，脑络已通，脑窍已开，但患者发病前素体气血亏虚，体内痰浊瘀血因蓄积日久，胶结凝固，并非能短期内随之消失，此时期常见的证候要素为血瘀、痰湿、气虚、阴虚[16-17]。

急性期过后病情逐渐好转和稳定，但体内蓄积的瘀血、痰浊胶结难解，余邪未清，故病情稳定后，本虚的方面以及之前蓄积在体内的痰浊、瘀血开始暴露出来。如果患者在此时期又对治疗配合度差，对不良生活习惯不加以改正，对自身的危险因素不加以控制，或医者对此时期的重要性认识不到位，极有可能再次化生内火、引动肝风，使痰瘀火毒再次上犯脑络，引发起复中，预后不良，将严重影响患者日后生活自理能力，降低生存质量[18-19]。

患者素体本虚，较之常人更加难耐攻伐，在急性期时针对风火相煽、痰瘀痹阻的病机，应以清泻有余之邪为主，在治疗中运用清热、平肝、豁痰、通腑、活血、开窍等法，但直折有余之邪的同时，极易损伤正气，伤及阴液，如清热药与平肝熄风药药性多具寒凉，用之极易损伤脾胃，有碍人体正气的恢复；开窍药与活血化瘀药多具走窜之性，易耗气伤阴。恢复期是急性期的承接，也是进入后遗症期前神经功能恢复的最佳时期，这一时期主要应尽可能的减少中风导致的后遗症状给患者生活上带来的负担，待病情稳定之后，患者需要的神经功能康复训练不可避免，但平日里简单的动作却需要很大气力才能完成，劳累易耗气伤津，故而此时期较容易形成气阴两虚的病机。

2.3 后遗症期——虚气留滞，血行不畅，阴血亏虚

在后遗症期病情基本稳定，如经过前两期规律、正确的攻补调治，身体状态已趋于稳定。若预后较好，未遗留后遗症状，则可一如发病之前，但若病情较重预后不佳，遗留后遗症状影响工作生活，则会影响气血水之间的平衡稳定，此时期气虚、气郁、血瘀、阴虚等证候要素较为常见[16, 20]。

气滞有因实邪阻滞经络而滞，亦有因虚弱推动无力而滞。此时期患者若遗留后遗症状较重，被迫卧床或只能靠轮椅移动，“久卧伤气”“久坐伤肉”，活动减少则使患者气虚更甚，气虚则推动无力，留滞经络，如程杏轩《医述·病箴》云：“气之所以滞者，气虚故也”，发展为“虚气留滞”的病机。

气虚、气滞影响津血的运行，形成血行不畅的病机改变。气虚无力推动血行，血行不畅，继而瘀滞产生瘀血，如王清任《医林改错·卷下》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”瘀血则又会影响气机，气行不畅则水液停聚，生湿生痰，若蓄积日久，则易导致复中。

气滞、血瘀、气虚又会影响津血化生。严重的后遗症状还会影响患者生活质量，使患者在社会、家庭中的定位发生改变，心理上较大的落差使患者肝气郁结，气滞则血行不畅，形成瘀血，可影响新血生成，如唐容川《血证论·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”最终导致气虚，又使津血生化乏源，营阴亏虚，如《素问·疏五过论篇》云：“尝贵后贱，使人脱营。”

3 基于气血水理论的中风病各个时期的核心治法及常用相关方药

在中风病的治疗中，活血化瘀法应贯穿始终，急性期尚需关注水湿的治疗，恢复期要扶正与祛邪并重，后遗症期应以扶正为主。根据前文所述中风病的病机演变过程，瘀血证贯穿始终，故应根据不同的病机选用活血化瘀、行气活血、补气活血等保持血行通畅；急性期以标实为主，瘀血、水湿较甚，因此活血的同时应着重利水；恢复期标实与本虚并重，痰瘀胶结、正气未复，根据病机采用解毒通络、补虚扶正的治法；后遗症期以本虚为主，气血生化乏源，气滞血瘀，故应理气活血、补益气血。

张冬梅等[21]通过对国内外期刊中治疗中风病的处方用药进行统计分析，发现活血化瘀类药物的应用在三个时期的比例相近，可见活血化瘀治疗贯穿中风病始终，同时补益药的比例从急性期到后遗症期逐渐升高，化痰药、清热药与平肝熄风药的比例逐渐减少，其结果从数据的角度佐证了本文的观点。

3.1 急性期——活血利水，清热平肝

急性期血行不畅，血行瘀滞或血溢脉外形成瘀血，瘀血阻塞玄府，影响津血代谢，又易化生有形之水肿和无形之痰饮，脑组织水肿较重，影响神机出入，肝阳上亢，肝阳化风，携痰浊瘀血上犯于脑，有余之气化火，消烁津液，故急性期应以泻实为主，尽早使血行顺畅，使脑府得养。若起病即有较多水肿则应稍加利水之品，宜活血与利水共用，清热平肝，开通玄府，同时应关注患者身体情况，适当固护正气，使祛邪不伤正。

古人限于科技水平，并未认识到中风后脑水肿的病理变化，故根据现代研究，活血利水法常用药物有麝香、冰片、石菖蒲、泽泻等。常富业等[22]将玄府理论与中风病的病机、治疗相结合，认为中风病的病机演变中存在“水淫玄府”的病机，使用利开灵注射液(泽泻、石菖蒲、半边莲、桂枝等)对91位脑出血伴有脑水肿的患者进行临床随机对照研究，结果显示治疗组患者在神经功能恢复情况、病程长短上效果明显优于对照组，从临床角度证实了利水对中风病病情影响的重要性。周红霞等[23]认为脑缺血后血脑屏障的损伤与中医学中玄府开阖失司相同，中风后血脑屏障通透性改变导致炎症介质、水、电解质通过而加重神经损伤，此时应用活血行气类中药如麝香、冰片、川芎、当归等能改变血脑屏障的通透性，改善脑细胞水肿，保护脑组织。李妍等[24]通过观察脑出血大鼠水通道蛋白表达，发现瘀血严重程度与大鼠脑水肿程度有强相关性，并且活血化瘀类中药可以调控水通道蛋白从而减轻脑水肿，促进神经功能恢复，该研究从分子生物学的角度论证了中医学活血利水治法的科学性。

肝阴、肝血不足则气机上逆，气有余而化火，故若存在内风证应采用清热平肝的治法，如天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。蔡碧清等[25]观察天麻钩藤饮联合安宫牛黄丸对中风病闭证患者症状改善及预后影响发现，观察组与对照组患者相比昏迷时间显著缩短，且治疗前后血清同型半胱氨酸浓度以及国立卫生研究院卒中量表评分明显改善。解晓静等[26]通过观察使用镇肝熄风汤的脑梗死急性期患者体内白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α水平，发现服用镇肝熄风汤组患者体内白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α水平明显低于对照组，得出镇肝熄风汤能减轻上述两种炎症因子引起的炎症反应，保护神经细胞。

3.2 恢复期——解毒通络，补虚扶正

恢复期重点在于缺损的神经功能恢复，此时脑络玄府仍有闭塞，气血运行不畅，无法及时将病后产生的病理产物及时排出，将会进一步产生毒邪，损伤脑络，故应逐渐祛除自身堆积的痰浊、瘀血、火热形成的浊毒、瘀毒、热毒等，使玄府通畅，并改善生活习惯，杜绝痰瘀火毒生成之源，预防复中风。在上世纪末，王永炎院士在气血水理论的基础上提出了毒邪这一概念，并提出“毒损脑络”的病机，认为毒邪为人体气血亏虚日久，所产生痰浊、瘀血等病理产物无法及时排出而成，指出对于脑血管病的治疗需重视毒邪的影响[27-28]。同时对于气虚者益气，阴虚者养阴，扶持正气，使气血相得，可上达巅顶荣养脑府，为患者的神经功能康复训练提供有利条件，尽可能多的恢复缺损的神经功能。

毒邪的病理特点主要为火热炽盛和络脉瘀阻，因此对于毒邪的论治以清解热毒、清除瘀阻为主，相关方药如脑栓通胶囊、清开灵注射液等。脑栓通胶囊是王永炎院士基于“毒损脑络”创立的针对中风病急性期和恢复期的组方，有活血通络、祛风化痰之功。现代药理研究发现该药具有改善神经功能，清除自由基，改善脑血流量，抑制血小板聚集，抗血栓形成，改善血脂水平的作用[27-28]。符青等[31]采用随机对照的方法，对比服用脑栓通联合丁苯酞与单独应用丁苯酞患者治疗前后的疗效及生物指标变化，发现观察组患者疗效评价优于对照组，并可减轻患者机体的炎症氧化反应，改善脑血流量。清开灵注射液具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍之功，常用于中风热盛神昏的患者。梁艳等[32]对已发表的关于清开灵治疗急性脑血管病的临床随机对照研究进行系统评价，得出清开灵注射液能有效缩小患者的血肿体积，改善神经功能缺损程度，治疗急性脑血管疾病的临床疗效显著。

除余邪未清外，此时期尚有气阴两伤的病机特点，故以益气养阴，佐以活血、渗湿药物防止病理产物的产生或留滞，并可使补益药物补而不滞，具有代表性的方药为补阳还五汤。袁磊等[33]对用补阳还五汤治疗中风病恢复期进行疗效观察，发现治疗组总有效率显著高于对照组，并通过检测患者生化指标提出服药后血脂与同型半胱氨酸的降低可能为补阳还五汤发挥作用的内在机制。

3.3 后遗症期——理气活血，补益气血

后遗症期患者经治疗后病情基本稳定，但久病体虚，气虚无力推动，虚气留滞，气能行血，气虚则络瘀，气血生化乏源，故应理气活血、补益气血，并积极宣教使患者及家属养成健康的生活习惯。对于后遗症状较重患者，同时应多关注患者心理上的护理，或辅以理气活血方药，防止气滞血瘀而导致气、血、水三者关系失衡。

益气养血，且佐以活血、渗湿药物防止病理产物的产生或留滞，并可使补益药物补而不滞，具有代表性的方药为补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤、地黄饮子等。张克飞等[34]使用随机对照的方法运用补阳还五汤对多名中风后遗症期患者治疗，治疗组疗效显著优于对照组。时进泰等[35]使用黄芪桂枝五物汤联合针灸治疗中风后遗症期患者，治疗组患者治疗后疗效显著，并且能显著改善患者血流动力学。王瀚泽等[36]对地黄饮子中的熟地黄、山茱萸药对在脑卒中后遗症期的治疗机制进行研究，发现熟地—山萸肉药对可以抑制脑卒中后遗症期患者炎症因子的产生，促神经干细胞增殖、血管生成，对神经功能的恢复起到了一定作用。

患者病后产生的心理落差易造成肝郁气滞，若气滞血停又易产生瘀血，情绪的低落亦不利于患者配合康复训练，故此时期心理上的护理也尤为重要，应被医者重视。刘娜等[37]对比康复护理和无康复护理对中风病后遗症期患者疗效影响，发现康复护理能显著改善患者焦虑、抑郁状态，提高患者康复治疗的依从性，进而改善患者后遗症状。

4 小结

基于气血水理论，中风病中瘀血的病机贯穿始终，瘀血既影响气机条畅，又能影响新血化生，或痰饮水湿胶结互化。血脑屏障是维持神经系统稳定的重要生理结构，血脑屏障的破坏易导致血管性水肿和出血性转化，可加剧脑组织和神经系统的损伤。研究表明，局部脑缺血后可导致脑组织释放大量损伤蛋白，激活免疫炎症反应，释放大量炎症因子，导致血脑屏障损伤，亦可导致水通道蛋白4抗体表达增加，引起脑水肿[38-40]。中药中提取的香豆素类化合物有类似活血化瘀的抗血小板凝集作用，LI YH[41]等人通过动物实验发现香豆酸能提升脑水肿大鼠的血脑屏障完整性，抑制氧化应激和炎症反应，从而改善脑水肿。

中风病各期的病机是动态演变的，起始痰浊、水湿较盛，而随着治疗的深入，痰浊、水湿的影响逐渐减少，气虚、血虚、阴虚的影响逐渐增加。《吴鞠通医案·中风》中记载一则吴氏使用“辛凉开水道法”治疗中风病案，方用滑石、通草、防己、茯苓皮利水消肿；桂枝温通血脉，助阳化气；桑叶、石膏清热平肝，并宣上而通下；半夏、蚕砂化湿和胃，其效“二帖而效，十四帖痊愈”，后又以补脾胃收全功，吴氏此案初期注重针对痰浊水湿的治疗，后期以补虚为主，与本文提出的治疗观点相合。杨薇等[42]对14家三甲医院的27678例中风病急性期住院患者入院14天内的中药与西药制剂应用情况进行统计发现，中药主要为活血化瘀和化痰醒脑药物，化痰醒脑药物在病情急、危、一般的患者中应用逐渐减少，西药中应用最多的为抗凝、抗板、改善循环、保护神经和脱水药物，脱水药物在三种病情患者中的应用逐渐减少，与本文所论述基于气血水理论的气、血、水三者的动态变化趋势也基本一致。

因此，在中风病的临床治疗中，始终应注重保持血行通畅，根据不同时期的病机特点选用通络活血、行气活血、益气活血等法，并且在初期注意对水湿的论治，随着疾病的发展逐步开始对体内蓄积的浊毒、瘀毒、热毒清理，同时也应注重固护正气。故时刻把握中风病的气、血、水三者的动态变化，可更加准确的辨证施治，根据气、血、水三者的变化灵活辨证施治，为中风病的诊治提供了新的思路。