清热化痰通腑方治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎41例

张立 周继红 谢嘉嘉 焦小强 宿明

脑卒中的发病人群不断升高，给患者的家庭和社会带来沉重的压力，卒中相关性肺炎的发生是导致医疗费用剧增的重要原因，也是导致死亡的重要危险因素[1]。卒中相关性肺炎的发病机制尚未明确，西医通常采用经验性抗生素进行抗感染治疗，但随着耐药菌的不断增多，抗生素的疗效受到明显限制[2]。中医认为，卒中相关性肺炎的根本病机为痰热壅肺，发病与肺脾关系密切，肺为娇脏，主宣发肃降，脾主运化，统血升清，肺脾功能影响机体的阴阳平衡和气血运行，肺脾俱病，产生的湿、痰、热、虚等病理产物贯穿卒中相关性肺炎整个病理进程，故治疗当从肺脾论治，多用清热、祛痰、通腑、活血、化瘀等治疗方法[3]。本研究对41例痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者在常规治疗的基础上，联合清热化痰通腑方治疗，研究结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年3月至2020年12月间收治于深圳市宝安中医院(集团)肺病科的82例痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者。按照随机数字表法分组，每组包括41例患者。治疗组中男性28例，女性13例，年龄42～71岁，平均(59.39±4.02)岁，肺炎病程1～6小时，平均(3.15±0.94)小时，卒中类型分为缺血性33例、出血性8例。对照组中男性27例，女性14例，年龄40～70岁，平均(59.25±4.10)岁，肺炎病程1～6小时，平均(3.11±0.96)小时，卒中类型分为缺血性31例、出血性10例。两组患者在一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过伦理委员会审核。

1.2 纳入标准

(1)符合卒中相关性肺炎的诊断标准[4]，体温≥38℃，有咳嗽、咯痰等呼吸道症状，肺湿罗音或肺实变征，白细胞≥10×109/L，排除肺结核、肺不张、肺水肿、肺肿瘤等其他病变；(2)符合《中药新药临床研究指导原则》中痰热蕴肺证的诊断标准，主症为发热、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷等，次症包括尿黄、腹胀、便秘、烦渴，舌红苔黄，脉滑数；(3)既往脑卒中病史；(4)患者自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)病情危重，需进行监护室治疗者；(2)治疗前已明确其他因素引起的肺部感染；(3)伴有其他部位的急慢性感染病变；(4)近15天内激素、抗生素、免疫抑制剂治疗史；(5)参与其他临床研究者；(6)易过敏体质；(7)依从性差，不遵医嘱治疗者；(8)心、脑、肾、肝等机体重要器官严重病变。

1.4 治疗方法

对照组：给予静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞制药，规格：3.0 g，批号：20190222、20200513)，3 g加入100 mL的葡萄糖注射液充分稀释后静脉滴注，每12小时一次，每次3 g，连续治疗7天。

治疗组患者在对照组治疗的基础上，联合清热化痰通腑方治疗，方中组成：大黄30 g、黄芩20 g、枳实15 g、瓜蒌30 g、芒硝15 g、怀牛膝30 g、胆南星20 g、石菖蒲15 g、甘草6 g、浙贝母15 g。由我院药剂科煎药室提供，每袋药液100 mL，每日2次，每次1袋，饭后温服，连续治疗7天。

1.5 检测指标

1.5.1 中医疗效评价 对患者的中医症状进行量化评分[5]，主症按照病情程度(无、轻、中、重)分别记为0、2、4、6分，次症为0、1、2、3分，各症状评分总和为症候积分。拟定：(1)治愈：临床症状、体征全部消退，X线片显示病灶完全吸收，症候积分降低≥95%；(2)显效：临床症状、体征显著消退，X线片显示病灶大部分吸收，95%>症候积分降低≥70%；(3)有效：临床症状、体征有所改善，X线片显示病灶部分吸收，70%>症候积分降低≥30%；(4)无效：上述标准均未达到。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/41×100%。

1.5.2 临床症状改善情况 随访记录患者治疗过程中，临床主要症状消失时间，包括发热、咳嗽、肺啰音、X线片病灶及住院时间等。

1.5.3 神经功能评分 运用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评估两组患者治疗前后神经功能的水平[6]。

1.5.4 肺炎程度评分 运用肺炎严重指数(pneumonia severity index,PSI)评估患者的肺炎病情[7]，包括年龄、合并症、体征、理化指标、胸部影像等，分值(0～90分)越高则表明病情越严重。

1.5.5 炎症指标 采集患者治疗前后的空腹时的外周静脉血4～7 mL，在全自动生化分析上运用酶联荧光免疫法测定降钙素原(procalcitonin,PCT)的水平; 在自动酶标仪上运用放射免疫法测定血清超敏C-反应蛋白(hypersensitive-CRP,hs-CRP)的水平; 运用电阻抗法测定中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)的水平。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者中医疗效比较

治疗组的疗效(95.12%)明显高于对照组(80.49%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者中医疗效比较[例(%)]

2.2 两组痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者临床症状改善情况比较

治疗组的发热、咳嗽、肺啰音、X线片病灶的消失时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者临床症状改善情况比较天)

2.3 两组痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者神经功能和肺炎病情比较

治疗前，两组患者的NIHSS评分、PSI评分比较无明显差异(P>0.05)；两组患者治疗后的NIHSS评分、PSI评分均降低(P<0.05)，且治疗组降低的更明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者的NIHSS评分、PSI评分比较分)

2.4 两组痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者炎症指标比较

治疗前，两组患者的PCT、hs-CRP、NLR无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的PCT、hs-CRP、NLR明显降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组痰热蕴肺型卒中相关性肺炎患者的PCT、hs-CRP、NLR比较

3 讨论

卒中相关性肺炎是脑卒中后常见的并发症，发病率可高达20%，且具有较高的病死率，临床治疗难度较大[8]。目前西医对卒中相关性肺炎的治疗以抗生素为主，随着病原菌耐药性的不断提高，如多重耐药细菌的出现，进一步导致肺部感染的加重。加之卒中相关性肺炎的患者通常为中老年人，多伴有免疫力低下、营养不良、基础疾病等因素，若不及时有效控制病情发展，易发展为重症肺炎或呼吸衰竭，危及患者生命[9]。近年来，越来越多的研究结果表明，中西医结合疗法对提高卒中相关性肺炎的治疗效果具有积极意义以及良好的临床运用前景[10-11]。

中医理论中尚无卒中相关性肺炎的病名描述，根据其症候特点，将其归为“肺热”“喘促”的范畴。本研究从肺脾理论探讨卒中相关性肺炎的病机。肺肃降与脾运化功能相辅相成，机体后天精源依赖于肺脾，若脾虚则母病及子，水谷精微生化无源，不能输布于肺，肺卫失养，卫外不固，易感受外邪[12]。卒中相关性肺炎患者内虚邪中，风热邪毒侵袭肺卫，肺失肃降，脾失健运，湿聚成痰，蕴结于中焦，气血运行不畅，瘀血阻络，痰热互结，交互为患，火热内盛，耗伤津液，内犯营血，损伤脉络，导致气血逆乱，发为高热、烦躁、便秘、呕血、便黑等症[13]。中医治疗痰热蕴肺型卒中相关性肺炎当以清热宣肺，化痰通腑为主要治疗原则。本研究选用清热化痰通腑方治疗，大黄能通肠泻热、通经逐瘀、凉血解毒、利水肿、破痰实；芒硝能泻下利湿、软坚消积；枳实能祛痰散痞、消积破气，与芒硝配伍加强消积除痞的功效，与大黄配伍加强通腑消积之效；黄芩能清热燥湿、解毒泻火；石菖蒲能开窍豁痰、开胃化湿；牛膝能引血下行、补肝益肾、逐瘀通经；瓜蒌能宽胸散结、清热涤痰、润肠通便；胆南星能熄风止痉、清热祛痰；浙贝可清热祛痰、止咳散结；甘草可调和诸药，全方配伍严谨，发挥清热化痰、通腑逐瘀、止咳散结的作用，标本兼治，促使气机调达、中焦通畅、气血津液运化平衡，热退痰消，腑气通畅。本研究结果发现，联合清热化痰通腑方治疗后，治疗组的临床总有效率更高，发热、咳嗽、肺啰音、X线片病灶的消失时间、住院时间及PSI评分等更低，结果提示，清热化痰通腑方能有效提高卒中相关性肺炎的临床疗效，促进临床症状体征的改善，能有效控制病情的发展。

NLR是种新型炎症指标，能反应机体免疫应激反应状态，与炎症反应的程度成相比，对评估卒中相关性肺炎的病情具有良好的预测价值[14]。PCT是典型的细菌感染标志物，是卒中相关性肺炎的独立预测因素，常用于该病的早期诊断和疗效评估[15]。CRP与机体炎症反应和组织损伤程度具有密切相关性，在卒中相关性肺炎机体中呈高表达[16]。本研究结果发现，联合清热化痰通腑方治疗后，治疗组的PCT、hs-CRP、NLR更低。结果表明，清热化痰通腑方能进一步降低卒中相关性肺炎患者的PCT、hs-CRP、NLR水平，有助于减轻机体的炎症反应和降低肺部组织炎性损伤，此可能是其发挥疗效的作用机制。

综上所述，在西医治疗的基础上，针对痰热蕴肺型卒中相关性肺炎的中医病机，联合清热化痰通腑方治疗，有助于提高临床治疗效果，控制病情发展，其作用机制可能与降低炎症反应有关。