从久病入络探讨慢性头痛的病因病机

孔 晓 李春红

络病学说作为中医学的一个传统又具有创新力的理论，被发展传承至今，它先后经历了几次重要的变革。先秦《黄帝内经》时期，首次提出了“络脉”的概念，《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”,并对久病入络的理论也有所涉及，如《素问·缪刺论》中提到：“夫邪之客于形也……留而不去，入舍于络脉……”，这都为络病学说的发展提供了理论基础。东汉张仲景的《伤寒杂病论》也认识到了络脉的存在，并运用虫类药搜剔络中之邪，创立了大黄蛰虫丸等一系列通络方剂，奠定了络病的临床证治基础。明清时期，叶天士、喻嘉言等医家更是重视络病学说，叶氏在《临证指南医案》中首提了“久病入络”之说，指出“医不知络病治法，所谓愈究愈穷矣”。而喻嘉言则更是将络脉进一步分化，如《医门法律·络脉论》中提到：“十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”[1]。直至今日，医家们既结合现代医学，又追本溯源，使络病学说有了更深地发展，也使其成为一门独立的学科。

1 络病与慢性头痛的联系

1.1 络脉经络分布于人体各个部位，其中经脉为主干，络脉为分支，络脉中又可逐级分出系络、缠络、孙络，而孙络之间亦有缠绊，构成了全身气血运行的复杂系统。根据络病学“三维立体网络系统”[2]的空间部分，络脉可分为阳络、阴络。浮在体表者为阳络，深入脏腑者为阴络，形成阳络-经-阴络的体系。《类经》曰：“以络脉为言……深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络”[3]。根据该系统的功能部分，又可分为气络、血络。气络行经气，血络运血液，二者发挥着各自的生理功能。正如《难经·二十二难》中云：“气主煦之，血主濡之”。络病学从空间、功能两部分对络脉进行分类，有助于更全面地理解络脉系统。

1.2 络病络病即络脉病，是指邪气侵入络脉，致络中气血津液的运行与输布失常，使络脉产生一系列病理变化，从而影响脏腑功能的一类疾病。疼痛是络病最为常见的症状[4]，络病之疼痛分虚实寒热。虚性疼痛：多为空痛、隐痛，痛势绵绵；实性疼痛：多为胀痛、刺痛，痛势剧烈；寒性疼痛：多为冷痛，遇寒则剧；热性疼痛：多为灼痛，遇热则剧。

1.3 久病入络与慢性头痛“久病入络”理论是络病的基本思想，可用于阐述疾病的病变过程、明确病位、确定病性等，对认识络病有重要的指导意义。慢性头痛是指每月发作时间≥15 d，持续超过3个月的头痛[5]，其具有反复性、周期性的发病特点。“久病入络”理论与慢性头痛关系十分密切。病理演变上，《临证指南医案》中提到：“初则气结在经，久则血伤入络”[6]，络脉与经脉相通，气血相依，故邪气侵入经脉日久，逐渐扩散，由经入络，由气入血，络脉即病。“络乃聚血之所”，行气血，而络体本身具有细窄迂曲的特点，故气血流经此处速度变缓，气血易停滞，邪气也易停留，邪气一旦阻滞气血运行，则络脉生变，脏腑得不到濡养，易发疼痛。《备急千金要方·灸例》云：“三百六十五络，皆上归于头”[7]。《杂症会心录》云：“六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头”[8]。可见络脉聚集于头部，藏五脏六腑之精微，故脑络成为头中气血最盛之处。脑络的循行路线迂曲复杂，极易使气血瘀滞和留滞邪气，发为头痛且日久难愈。头痛日久，络中邪气则更难祛除，甚至郁积成形，致脑络气血逆乱甚至亏虚，而气血运行的失常又可进一步加重邪气的滞涩，耗损络中正气，如此循环往复，使头痛频发难愈，迁延成慢性。正如叶天士云:“久发频发之恙，必伤及络”。可见慢性头痛入络是一个长期的病理过程。

病位上，就空间位置而言，久病入络即久病入深，《临证指南医案·便血》曰：“阴络乃脏腑隶下之络”，属里，久病入络多伤及阴络。慢性头痛是一个迁延难愈的疾病，邪气久积不去，由浅入深，侵入脑腑的阴络并痼结于此，使脑络拘急挛缩，发为慢性头痛，故其病位亦在阴络。就功能部分而言，“久病必瘀闭”，气血二者虽分别在气络、血络中运行，但彼此关系紧密，不能完全割裂。血靠气的推动，气需依附于血，故久病入络，气血二络皆受累。正如《圣济总录》云：“气凭血运，血依气行，二者不可斯须离”[9]。而慢性头痛多是因为气血长期运行失常，络脉不通或不荣引起，与气血二者均有关，故其病位既在气络，又在血络。可见不管在病位的空间位置还是功能划分上，慢性头痛与久病入络都具有一致性。

疼痛性质上，疼痛是“久病入络”的一个主要自觉症状,具有重要的意义。慢性头痛反复发作，经久不愈，成为脑络病中较常见的病症，其疼痛性质也可分虚实寒热。①络虚头痛：多是气血不充或肾精不足引起。《灵枢·邪气脏腑病形》提到“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。故气血不足，无力充养脑络，脑络空虚，则发为慢性头痛。肾精不足，脑络失养，亦致慢性头痛。②络实头痛：主要为气滞、瘀血、痰浊等各种邪气积滞脑络。脑络中气血运行受阻甚至停滞，或络中痰浊等实邪留积，络脉不通，致头痛反复发作。③络寒头痛：寒可由外侵或自内生，脑络感寒绌急，发为慢性头痛。外感之寒多与风邪相夹，风寒邪气上犯清窍，阻滞清阳，日久入深，侵袭脑络，脑络绌急，令头痛；内生寒邪则多因脾肾阳虚，阴寒内盛，上侵脑络，脑络不得温养，故致头痛。如《素问·奇病论》：“人有病头痛，以数岁不已……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛”。④络热头痛：火热之邪上冲脑络或阴虚不能制阳，阳亢于上，上侵脑络，则头痛发作。外来热邪多与风相兼，二者相抟上冲脑络；火热之邪内生，气血壅滞，郁滞脑络；阴虚不能制阳，阳亢化火，上熏脑络，以上3种火热之邪均可致慢性头痛。可见慢性头痛与“久病入络”的理论息息相关。

2 从久病入络来看慢性头痛的病因病机

2.1 气血亏虚 脑络不荣络脉有行气血、养脏腑的功能。脑腑结构复杂，需氧量大，故更需要充分的血液濡养。若人素来体弱或年老体衰，则脾胃亏损，气血生化乏源。人体全身气血虚少，则脑络中所行营血亦匮乏，头窍长期得不到精微物质的滋养，清阳不升，则发为慢性头痛，痛势绵绵。另一方面，脑络气血亏虚，外邪可乘机侵入。如《古今名医汇粹·内伤阴虚发热证》中提到：“邪气得以久留者，必其元气之虚，而正不胜邪”[10]。《太平圣惠方》云：“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令头痛也”[11]。可见，正虚感邪时，人体无力抗邪外出，六淫之邪便久留脑络之中，气血不能上荣，致头痛日久不愈。

2.2 肾精不足 脑络失养《医学入门·天地人物气候相应图》云：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑……髓则肾主之”[12]。肾藏精生髓，髓汇聚成脑。胡国恒教授认为，肾精所化之髓是脑的基础，脑络是精髓所行之路[13]。故肾精不足，无以充脑络，脑枯髓消，失其所养，发为慢性头痛。

2.3 风袭络脉 脑络拘紧风为阳邪，易袭阳位，头作为人体最高之处，极易受风邪侵袭。正如《素问·太阴阳明论》中提到：“伤于风者，上先受之”。风为“百病之长”，多夹寒邪、热邪、湿邪侵犯脑络，久稽不去，致脑络壅塞日久，发为慢性头痛。若风夹寒邪，则脑络拘急，气血凝滞；若风夹热邪，则风热上炎，壅遏脑络；若风夹湿邪，则阻滞清阳，蒙蔽清窍，均可发为头痛。《类证治裁·卷之六》云：“头为天象，诸阳经会焉，若六气外侵，精华内痹，郁于空窍，清阳不升，其痛乃作”。风夹邪侵入脑络，致邪气壅遏，邪气久稽，脑络拘紧，即使外感新病也可迁延成久病，发展为慢性头痛。另一方面，《冯氏锦囊秘录·头痛头风大小总论合参》云：“头痛、头风，皆因清阳之气有亏，精华之血有损……以致浊阴外邪犯之”[14]。可见，风邪更易侵入气血亏虚之处，络乃聚血之所，故脑络空虚易使风等六淫之邪侵犯，络脉拘紧，清阳不升，浊阴不降，发为慢性头痛。

2.4 气机郁滞 脑络失和《素问·举痛论》云：“百病生于气”。分布于脑部的络脉已经成为脑腑结构与功能的一部分，故脑络气机通畅则脑腑功能正常，脑络气机失调则疾病至。肝主疏泄，调畅全身气机，各种情志刺激，使肝气不舒，而足厥阴肝脉上可入巅顶，脑为肝经循行之处，故脑络的气机郁滞与肝脏关系最为密切。肝失调达，气机不畅，脑络气机受其影响，发生郁滞；或气机郁滞，久而化火，火性炎上，熏灼脑络，扰乱清窍；或肝火劫真阴，肾阴亏损，阴不敛阳，阳亢于上，浊阴不降，脑络失和，以上3种病机均可导致慢性头痛反复发作，迁延难愈。

2.5 瘀血阻窍 脑络闭阻脑络中气机不畅或痰浊等各种有形实邪积滞，可使血液运行受阻；先后天不足或邪毒伤正，使脑络空虚，血运不畅，气虚血停，阳虚血凝；外感寒邪未解入络或阴寒内盛，致脑络拘急，血液凝滞，形成瘀血，如《医林改错·积块》云：“血寒则凝结成块”；火邪炽盛，其性炎上，上冲清窍，入舍于血，灼伤脑络，血与热结，反复煎熬津液，血黏成块，瘀阻脑络，如《医林改错·积块》云：“血受热则煎熬成块”。可见瘀血成因有实有虚，有寒有热。一旦形成后，因络脉细窄迂曲的生理结构特点，则易入难出，正如王清任所说“久病入络为瘀”。瘀阻脑络，日久不祛，不通则痛，发为慢性头痛，多为刺痛，固定不移。

2.6 痰浊内盛 脑络壅塞痰是慢性头痛的一个重要病理因素，而痰饮的生成与诸脏有关。正如《丹溪心法·头痛》中提到：“头痛多主于痰”。《杂病源流犀烛·痰饮源流》说：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶……五脏六腑俱有”[15]。脾失运化，水液停聚，久聚成痰，或嗜食肥甘油腻之味，痰浊内聚；肝疏泄失司，气机首不利，易致津液停积而生痰；肾主水液代谢，若肾阳亏虚，水液无法蒸化，则津停痰生。痰浊一旦形成则易积难祛，侵入络中，随气上逆，脑络细窄，痰浊久居于此，则阻碍气血运行，致脑络壅塞，浊阴不降，蒙蔽清窍，故慢性头痛可感昏蒙。

2.7 痰瘀结聚 脑络成积长期情志不遂或饮食偏嗜，痰瘀等浊邪蓄积于脑络中，日久不去，则脉体发生质的变化，逐渐硬化，废而不用，气血流经此处形成瘀滞，无法濡养脑窍，可发为慢性头痛，如动脉粥样硬化性头痛。络体细窄，邪气留积于此，气阻为滞，血凝为瘀，津停成痰，各种邪气互结，久不消散变成有形结块，如癌、瘤等。可见脑络成积与脑部肿瘤的表现相似，痰瘀阻滞于脑络，长期压迫脑部，发为慢性头痛。

2.8 寒邪伤络 脑络绌急络脉绌急多指络脉受寒邪侵扰出现病变，如痉挛等。《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急……故卒然而痛”。寒邪可自外来，也可内生。外来寒邪多与风结，内生寒邪可因脾肾阳虚或阴寒弥漫，脑络受寒邪侵袭可绌急挛缩，卒然而痛，寒邪久积脑络难以消散，则头痛经年不愈。脑络绌急可使脑部的供血突然中断，遇寒则发，使头痛反复发作。

2.9 热毒壅盛 阻滞脑络热毒，泛指各种邪气郁积化热成毒。慢性头痛病理因素为风火痰瘀，皆可化热成毒。脑为清明之府，以清净通明为要。药物使用不当，毒素蓄积或风火痰瘀各邪胶着，日久不去，均可化热蕴毒，火热之毒盛于体内，上熏于脑，邪气深侵络脉，致络中气血逆乱，则头痛发作剧烈，热毒炽盛进一步耗损正气，机体无力抗邪，则头痛反复发作，病情迁延难愈。

3 小结

头为“精明之府”，五脏六腑之精血、三百六十五络之气血皆归于此，而脑络又为脑中气血最盛之处。慢性头痛病位在脑络，初为络中气机不畅，久则气病及血，血脉瘀阻，符合“久病入络”之说。故“久病入络”理论是认识慢性头痛病因病机的一个特殊角度，可为慢性头痛的进一步防治提供有效的依据。