俞募配穴针刺联合益气化痰方治疗卒中后相关性肺炎40例

胡徽星 梁发俊 张静波 尹苗苗 王震

随着老龄化加剧，脑卒中患者不断扩大，大部分脑卒中患者并非死于脑卒中本身，多死于卒中后的并发症[1]。卒中后相关性肺炎是常见的并发症之一，发病率约为10%～20%，死亡率高达25%，威胁患者生命健康[2]。目前现代医学对卒中后相关性肺炎以祛痰、抗感染为主，随着抗生素的滥用，病原菌的耐药性明显提高，显著增加了卒中后相关性肺炎的临床治疗难度[3]。中医将卒中后相关性肺炎归为“咳嗽”“肺痈”的范畴，因卒中而发病，多为内虚于前，卫外不固，外感邪毒，首犯于肺，发为咳嗽、咯痰，肺失宣降，导致气不化津，聚液成痰，痰浊内生，肺络痹阻，日久耗伤肺气，导致肺气亏虚[4]。中医当以补肺益气，祛痰通络为主要治疗原则。为提高该病的疗效，本研究对40例患者在现代医学常规治疗基础上，采用俞募配穴针刺联合益气化痰方治疗，以期获得更佳的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

病例选自安徽中医药大学第二附属医院在2017年1月至2019年10月间收治的82例卒中后相关性肺炎患者，根据随机数字表法将其分为2组，每组各有41例。研究组脱落1例，其中男性27例，女性13例，年龄42～85岁，平均(54.90±6.23)岁，病程3～11个月，平均(7.21±2.09)个月，发病类型分为脑梗死28例、脑出血12例；病情分为轻度16例、中度24例。对照组脱落1例，其中男性24例，女性16例，年龄40～83岁，平均(54.51±6.42)岁，病程3～12个月，平均(7.05±2.24)个月，发病类型分为脑梗死25例、脑出血15例；病情分为轻度18例、中度22例。两组在临床资料无明显差异(P>0.05)，具有可比性。所有措施经我院伦理委员会批准(批准号：20161107)。

1.2 纳入标准

(1)满足脑卒中的诊断标准[5]；(2)满足卒中相关性肺炎的诊断标准[6]；(3)符合《中药新药临床研究指导原则》中肺气亏虚证的诊断标准[7]，包括咳嗽声微、咳而伴喘、咯痰、神疲乏力、畏寒自汗、胸闷气短、食少、舌淡苔白，脉弱；(4)脑卒中恢复期；(5)患者自愿参与本研究，签订知情同意书；(6)年龄40～85岁。

1.3 排除标准

(1)脑卒中急性发作；(2)伴有抑郁、偏瘫、失语等其他并发症；(3)肺结核、哮喘、尘肺、支气管炎、肺肿瘤等其他肺部病变；(4)精神障碍，不能正常交流；(5)机体重要器官心、肝、肾、脾等严重病变；(6)自身免疫系统、内分泌系统、造血系统病变；(7)对本研究选用的药物有过敏史；(8)参与其他临床试验。

1.4 脱落标准

(1)各种原因失访者，未按时随访者；(2)病情改变、严重并发症、转院等原因退出者；(3)研究人员对患者进行评估，不宜继续治疗者。

1.5 治疗方法

对照组：给予现代医学常规治疗，包括降压、降脂、抗感染、抗凝、祛痰、营养支持等。

研究组：在对照组患者治疗的基础上，采用俞募配穴针刺联合益气化痰方治疗，包括：(1)俞募配穴针刺，选取双侧肺俞、中府、太渊、列缺，患者取坐位，肺俞向脊柱斜刺0.5寸，中府背离胸骨斜刺0.5寸，太渊直刺0.2寸，风池向鼻尖斜刺1.0寸，以患者酸胀感为度，采用平补平泻手法，得气后留针30分钟，每周治疗5天，连续治疗4周。(2)益气化痰方治疗，方中组成半夏10 g、陈皮6 g、甘草3 g、川贝母6 g、白芥子15 g、白前15g，党参15 g、茯苓10 g、百部10 g、白术15 g、蝉衣6 g、莱菔子10 g、桔梗10 g。随症加减，高热者加栀子15 g、金银花10 g；烦躁者加胆南星15 g、郁金15 g；便秘者加枳实15 g、大黄6 g；痰黄者加竹茹10 g、黄芩15 g；每日1剂，煎制2次后混合药液，熏蒸取汁200 mL，于早晚温服，连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效比较 根据《中药新药临床研究指导原则》中症状量化评分标准对咳嗽声微、咳而伴喘、咯痰、神疲乏力、畏寒自汗、胸闷气短、食少等症状进行评分[7]，按照四级(无、轻、中、重)分别记为0～3分，各症状评分总和为证候评分。包括：(1)治愈，治疗后的症状、体征基本消失，病灶被完全吸收，证候评分较之前降低≥95%；(2)显效，症状、体征显著减轻，病灶被大部分吸收，证候评分较之前降低≥70%，但<95%；(3)有效，治疗后的症状、体征改善，病灶被部分吸收，证候评分较之前降低≥30%，但<70%；(4)无效，治疗后的症状、体征无改变，证候评分较之前降低<30%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/40×100%。

1.6.2 症状体征改善时间 比较运用白细胞分析仪(宝灵曼BM830)测定血清白细胞的水平；记录两组患者主要症状体征改善情况，包括体温和白细胞恢复时间、病灶完全吸收时间及住院时间。

1.6.3 肺炎严重程度 比较运用肺炎严重指数(pneumonia severity index，PSI)评估患者肺炎病情程度[8]，包括年龄、合并症、查体、检查指标等项目，总分0～90分，分值越高表明病情越严重。

1.6.4 炎症因子 比较于治疗前和治疗后，抽取患者空腹外周静脉血3～7 mL，采用酶联免疫吸附试验测定C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)、血清可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor of myeloid cells-1，sTREM-1)的水平；采用流式细胞仪(贝克曼公司FACSCanto II型)检测血清中性粒细胞和淋巴细胞的水平，并计算中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗后的总有效率比较

研究组的疗效(95.00%)高于对照组(77.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后总有效率比较

2.2 两组患者治疗后症状改善时间比较

研究组患者治疗后体温和白细胞恢复时间、病灶完全吸收时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后体温和白细胞恢复时间、病灶完全吸收时间、住院时间比较天)

2.3 两组患者肺炎严重程度比较

治疗后，两组患者PSI指数显著降低，以研究组降低的更明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PSI指数比较

2.4 两组患者炎症指标比较

治疗前，两组患者CRP、sTREM-1、NLR无明显差异(P>0.05)；治疗后两组患者的CRP、sTREM-1、NLR显著降低(P<0.05)；研究组的CRP、sTREM-1、NLR低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者CRP、sTREM-1、NLR比较

3 讨论

卒中后相关性肺炎，其主要临床表现为发热、咳嗽、咯痰，甚至呼吸困难等，是导致脑卒中死亡率增加和预后较差的主要原因之一[9]。卒中后相关性肺炎可能的原因为患者长期卧床、吞咽困难、误吸、心房纤颤、气道插管等[10]。卒中后相关性肺炎的发病机制比较复杂，脑卒中和继发性颅内压升高可影响中枢神经功能，导致吞咽困难和咳嗽反射消失，肺通气功能明显降低，可造成肺水肿或瘀血，若得不到及时有效的诊治，可导致急性呼吸窘迫或呼吸衰竭[11]。

卒中后相关性肺炎的主要中医病机为机体肝肾阴虚，气血亏虚，外感邪毒，肺失肃降，形成痰、瘀、热等邪毒，痰热蕴结于肺，肺络瘀阻，痰瘀互结，或患者情志不悦，恼怒忧思，引起化火生风，横犯于脾，脾失健运，痰浊内生，上犯于肺，肺失宣降进一步导致肝失疏泄，肝火犯肺，灼伤肺络，肺气耗损，导致肺气亏虚[12]。本试验选用针药结合的疗法，以期获得更好的疗效。益气化痰方中白术、党参、茯苓用作君药，党参能健脾养肺，益气生津，肺气充盈，则精气输布有源，五脏得以滋养；白术与茯苓联用，增强补中益气之效，有效改善肺气亏虚之症。川贝母、桔梗、百部、白前、陈皮、半夏用作臣药；陈皮能燥湿化痰，散结消痞，半夏能降逆和胃，燥湿祛痰，二药相须为用，增强健脾理气、祛痰燥湿之效；白前能祛痰降气，桔梗能开宣肺气，二药协同，一宣一降，加强止咳祛痰之效，促使肺脏肃降功能恢复；百部入肺经，能止咳祛痰；川贝母能泻肺热，止咳祛痰。莱菔子、白芥子、蝉衣、甘草用作佐使药，蝉衣能疏散风热，利咽透疹，熄风止痉；白芥子能消肿散结，祛痰；莱菔子能祛痰下气，消食；甘草能健脾益气，调和诸药。全方合用，共同发挥养肺益气，止咳祛痰，燥湿理气，消肿散结的作用，符合卒中后相关性肺炎的病机。同时本研究联合俞募配穴针刺治疗，选取肺俞、中府、太渊、风池等腧穴，其中肺俞为肺脏经气输注之处，能调理经气，宣肺解表[13]；中府为肺经募穴，能止咳平喘，清泻肺热，健脾益气，肃降肺气[14]；太渊为肺经原穴，能活血通经，止咳祛痰[15]；列缺能解表宣肺，疏通阴阳，止咳祛痰[16]。本研究结果发现，研究组疗效比对照组高，体温和白细胞恢复时间、病灶完全吸收时间、住院时间、PSI指数比对照组低。结果提示，俞募配穴针刺联合益气化痰方可提高卒中后相关性肺炎的疗效，能进一步降低临床症状，控制病情发展。

CRP是炎症反应的特异性标志物，在卒中后相关性肺炎患者机体中呈高表达[17]。sTREM-1是种新型炎症标志物，在单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞中表达，可进入体液激发多种炎症因子的分泌[18]。NLR参与卒中后相关性肺炎的发生和病情的发展，其水平可用于评估病情的严重程度[19]。本研究结果显示，研究组的CRP、sTREM-1、NLR比对照组低。结果表明，俞募配穴针刺联合益气化痰方通过抑制卒中后相关性肺炎的炎症反应，发挥治疗作用。

综上所述，俞募配穴针刺联合益气化痰方可提高卒中后相关性肺炎的疗效，可进一步减轻临床症状，控制病情发展，降低炎症因子水平，具有良好治疗效果。