采用伊伐布雷定对慢性心力衰竭患者实行严格心率管理的临床效果研究

2021-09-18周文杰谢仁兵罗正义

中国医药科学 2021年24期

周文杰谢仁兵罗正义

[摘要]目的采用伊伐布雷定對慢性心力衰竭患者进行严格心率管理，观察临床疗效。方法选取2019年1月至2020年8月在如皋市人民医院就诊的慢性心力衰竭患者102例，随机分为观察组（51例）和对照组（51例）。对照组服用美托洛尔采用宽松的心率管理方法，观察组在对照组基础上联合伊伐布雷定采用严格的心率管理方法。治疗12周后测定所有患者左室射血分数（LVEF）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、总体标准差（SDNN）、均值标准差（SDANN）、均方根（RMSSD）。结果治疗12周后观察组与对照组比较 LVEF 明显改善， NT-proBNP水平进一步降低，差异有统计学意义（ P <0.05）。治疗12周后观察组与对照组比较发现 SDNN、SDANN 和 RMSSD 水平进一步升高，差异有统计学意义（ P <0.05）。结论对于慢性心力衰竭患者联合使用伊伐布雷定和美托洛尔施行严格心率管理能够进一步改善心功能和心率变异性，值得临床推广。 [关键词]伊伐布雷定;慢性心力衰竭;心率管理; NT-proBNP

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2021）24-0181-04

Study on the clinical effect ofivabradine on strict heart rate management in patients with chronic heart failure

ZHOU Wenjie XIE Renbing LUO Zhengyi

Department of Cardiology， the People's Hospital of Rugao， Jiangsu， Rugao 226500， China

[Abstract] Objective To adopt ivabradine to strictly manage the heart rate of patients with chronic heart failure （CHF）， and to observe the clinical efficacy. Methods A total of 102 CHF patients who were treated in the People's Hospital of Rugao from January 2019 to August 2020 were selected and randomly divided into the observation group （51 cases） and the control group （51 cases）. The control group took metoprolol with a loose heart rate management method， and the observation group received ivabradine on the basis of the same treatment in the control group with a strict heart rate management method. After 12 weeks of treatment， left ventricular ejection fraction （LVEF）， N-terminal pro- brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， standard deviation of all normal-to-normal R-R intervals （SDNN）， standard deviation of 5-minute segments of normalized RR intervals （SDANN） and Root Mean Square of Successive Differences （RMSSD） were measured for all patients. Results After 12 weeks of treatment， the LVEF in the observation group significantly increased compared to that in the control group and the level of NT-proBNP further decreased， with statistically significant differences （P <0.05）. After 12 weeks of treatment， the levels of SDNN， SDANN and RMSSD in the observation group further increased compared to those in the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. Conclusion For CHF patients the combined medication of ivabradine and metoprolol for strict heart rate management can further improve heart function and heart rate variability， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Ivabradine; Chronic heart failure; Heart rate management; NT-proBNP

慢性心力衰竭几乎是所有心血管疾病的终末状态，慢性心力衰竭患者具有活动耐量降低，反复住院，治疗费用昂贵等特点，使得其成为影响公众健康的重要因素之一[1]。在慢性心力衰竭的临床治疗中，除了常规的抗心力衰竭治疗外，控制心率治疗逐渐成为临床医师关注的焦点问题[2]。心力衰竭患者心率过快提示神经体液调节系统仍属于高负荷状态，近年来的大量临床研究表明，静息心率偏快是慢性心力衰竭患者临床不良事件发生的独立危险因素[3]。伊伐布雷定是一种新型的抗心力衰竭治疗药物，其独特的 If 通道阻滞作用给慢性心力衰竭患者带来了新的获益[4]。本研究采用伊伐布雷定联合传统的β受体阻滞剂严格控制慢性心力衰竭患者的静息心率，观察联合使用的临床疗效，为慢性心力衰竭患者的药物治疗提供新的思路，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2020年8月在如皋市人民医院（我院）就诊的慢性心力衰竭患者102例，本研究通过我院医学伦理委员会审批，试验开始前均征得患者同意并签署知情同意书。纳入标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]和伊伐布雷定在临床中的应用进展[6]：①年龄不超过80岁;②符合慢性心功能不全临床诊断标准;③窦性心律;④纽约心功能分级在Ⅰ～Ⅱ级。排除标准参考美托洛尔和伊伐布雷定文献记载中的禁忌证：①在使用药物过程中出现显著性心动过缓或高度房室传导阻滞;②存在哮喘或其他疾病而无法使用本研究中的药物;③在治疗过程中转变为心房颤动或心房扑动。随机分为观察组和对照组，观察组51例，男30例，平均年龄（63.58±9.76）岁，平均体重指数（23.33±3.20）kg/m2;对照组51例，男26例，平均年龄（64.16±10.83）岁，平均体重指数（22.86±3.08）kg/m2，两组患者性别、年龄、体重指数一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组患者采用宽松的心率管理方法，在常规强心、利尿、扩血管等抗心力衰竭治療基础上，使用美托洛尔缓释片（阿斯利康公司，国药准字 J20150044）47.5 mg qd控制心率。连续治疗12周。

观察组患者在对照组治疗基础上采用伊伐布雷定进行严格的心率管理方法，如静息心率≥65次/ m i n ，加用伊伐布雷定（天津施维雅制药有限公司，进口药品注册证号 H20150217）起始剂量为2.5 mg bid 口服，2周为一个观察周期，2周后判断心率在60次/min 以上则增加剂量至5 mg bid，心率<50次/min 则剂量减半，心率在50～60次/min 则维持原剂量。连续治疗12周。

1.3观察指标

在入组治疗前和治疗12周时对所有入选患者测定心脏彩超、氨基末端脑钠肽前体（N terminal proB type natriuretic peptide， NT-proBNP）和24 h 动态心电图。

心脏彩超采用经胸彩色多普勒超声诊断仪，由两位经验丰富的副高级医师完成检查，测定每位入选患者的左室射血分数（left ventricular eject fraction，LVEF）。

NT-proBNP采用电化学发光法（罗氏全自动化学发光免疫检测仪）测定 NT-proBNP水平。待测患者抽取清晨空腹静脉血， EDTA 抗凝后离心，提取上清液测定。所有操作流程严格按照仪器说明进行。

24 h 动态心电图采用 BI9800型24 h 动态心电图检测仪（深圳博英）测定，测定结果输入计算机经软件按照时域分析法测定心率变异性。包含以下数据：①总体标准差（standard deviation of normal R-R intervals， SDNN）：所有窦性心律 R-R 间期的标准差;②均值标准差（standard deviation of average R-R intervals value in 5 min，SDANN）：设定以每5分钟为间隔，测定每个时间间隔内 R-R 间期平均值，并计算平均值的标准差;③均方根（mean square root of differences between adjacent NN interval，RMSSD）：所有相邻 R-R 间期差值的均方根。

1.4统计学分析

收集所有入选患者的数据后，采用 SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（ x ±s）表示，采用 t 检验，计数资料以[n （%）]表示，采用χ2检验或 Fisher 确切概率法， P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗前后心功能比较

两组患者治疗前 LVEF 和 NT-proBNP比较，差异无统计学意义（P >0.05）。治疗12周后两组组内比较发现较治疗前 LVEF 明显改善且 NT-proBNP水平明显降低，差异有统计学意义（ P <0.05）。治疗12周后观察组与对照组比较 LVEF 明显改善， NT-proBNP水平进一步降低，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.2两组患者治疗前后心率变异性比较

两组患者治疗前 SDNN、SDANN 和 RMSSD 水平比较，差异无统计学意义（P >0.05）。治疗12周后两组组内比较发现 SDNN、SDANN 和 RMSSD 均明显升高，差异有统计学意义（ P <0.05）。治疗12周后观察组与对照组比较发现 SDNN、SDANN 和 RMSSD 水平进一步升高，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

3讨论

慢性心力衰竭的临床治疗进展日新月异，从基础的强心、利尿、扩血管等缓解症状治疗，到抑制交感神经系统和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的改善预后治疗，然而慢性心力衰竭患者五年生存率仍低于恶性肿瘤患者[7]。静息心率是体现机体交感神经兴奋性的最直接表现，心排血量的降低可以兴奋交感神经，进而提升平均心率以维持高负荷的心排血量，心率增快又进一步加剧了心力衰竭的病理生理过程。近年来的临床研究发现，静息心率增快是慢性心力衰竭患者预后不佳的独立危险因素。控制慢性心力衰竭患者静息心率维持在50～60次/min 可以明显改善长期预后[8-9]。以往的研究集中在心率的自我控制，以家庭自我干预模式为主，效果欠佳。近年来随着新型心率控制药物的出现，使得心率管理有了新的模式[10-11]。

伊伐布雷定是新型的抗心力衰竭药物，动物实验发现伊伐布雷定具有心肌细胞保护作用[12]。伊伐布雷定通过抑制心肌细胞 If 通道可以减慢窦性心律，临床亦发现其抗心绞痛的疗效[13]。本研究显示，在使用美托洛尔治疗慢性心力衰竭的基础上，联合使用伊伐布雷定严格控制心率可以进一步改善心功能，主要表现为 LVEF 的改善和 NT-proBNP的降低。我国学者易日霞使用伊伐布雷定治疗缺血性心肌病患者同样发现其改善心功能作用。而且，本研究显示伊伐布雷定严格控制心率后，慢性心力衰竭患者心率变异性明显改善。心率变异性主要反映自主神经系统对心脏的调节功能，大量临床研究发现心率变异性降低是心血管事件发生的预测因素[14]。伊伐布雷定改善慢性心力衰竭患者的预后很可能与其调节心率变异性的功能相关。

综上所述，对于慢性心力衰竭患者联合使用伊伐布雷定和美托洛尔施行严格心率管理能够进一步改善心功能和心率变异性，值得临床推广。依据已有的临床研究，严格的心率管理可以进一步改善慢性心力衰竭患者的长期预后。伊伐布雷定尤其适用于传统β受体阻滞剂不能耐受的心力衰竭患者。但是本研究为单中心小样本研究，随访时间仅为12周，因此，本研究的结果是否可以推广至大样本，长期随访是否有效，个体化合理的心率控制方案如何进行等诸多慢性心力衰竭问题，仍有待大规模的临床研究开展。

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