伴有焦虑抑郁状态的功能性便秘中医药治疗进展

黄云 潘程宇 田耀洲 李慧

[摘要]功能性便秘（FC）是一种功能性胃肠病，近年来研究发现 FC 发病率越来越高，且多伴有焦虑抑郁的心理障碍。本文简述了西医对伴有焦虑抑郁状态的 FC 的发病机制的研究进展，可能与结肠内5-羟色胺（5-HT）水平、肠道菌群变化及短链脂肪酸和胆汁酸含量改变相关，但目前西医多采用泻剂联合抗焦虑抑郁药物治疗，无较好的治疗手段，存在停药易反复的缺点。同时，本文从中医角度详述了七种不同证型便秘的病因病机、辨证论治及中医外治法的研究进展，为临床上治疗伴有焦虑抑郁状态的 FC 总结研究思路和方法。

[关键词]功能性便秘;焦虑抑郁;中医药;治疗进展

[中图分类号] R256.35; R-1  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0048-05

Progress in treatment of functional constipation with traditional chinese medicine accompanied by anxiety and depression

HUANG  Yun1      PAN  Chengyu2      TIAN  Yaozhou2      LI  Hui2

1.The Third Clinical Medical Academy， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210028， China;2.Jiangsu Province Academy ofTraditional Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210028， China

[Abstract] Functional constipation（FC） is a functional gastroenteropathy. In recent years， studies have found that the incidence of FC is increasing， and it is mostly accompanied by psychological disorders of anxiety and depression. This article briefly reviews the research progress in the pathogenesis of FC with anxiety and depression in western medicine， which may be related to the changes of 5-hydroxytryptamine （5-HT） level in colon， intestinal flora and short-chain fatty acid and bile acid. However， at present， laxatives combined with anxiolytic and depressive drugs are mostly used in western medicine， which has no better treatment and has the disadvantage that drug withdrawal is easy to repeat. At the same time， this paper details the research progress of etiology， dialectical treatment and external treatment of seven different types of constipation from the perspective of traditional Chinese medicine （TCM）. It summarizes the research ideas and methods for the clinical treatment of FC with anxiety and depression.

[Key words] Functional constipation; Anxiety depression; TCM; Treatment progress

功能性便秘（functional constipation， FC）是一種常见的功能性胃肠病，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准[1]。现代社会压力过大，临床上伴焦虑抑郁状态的 FC 患者多见，2017年一项关于便秘在普通人群患病率的研究显示：约24.5%人群患有便秘[2]。FC 患者焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale， SDS）评分比正常人高，表明 FC 患者更容易产生焦虑抑郁情绪，且焦虑抑郁情绪可能加重便秘症状[3]。对于伴焦虑抑郁状态的 FC 患者西医多采用单纯泻剂治疗，或联合抗焦虑抑郁药物，无其他较好的治疗手段，存在停药易造成反复的缺点。祖国医学将伴焦虑抑郁状态的 FC 划分为“便秘”“郁证”范畴，多为情志不舒，气机不畅，使大肠传导失司引起，中医辨证治疗有明确的疗效。

1 FC流行病学研究

Nehra 等[4]研究报道，约65.0%的便秘患者伴有心理障碍。Li 等[5]研究证实 FC 患者焦虑、抑郁更加明显，强迫症及精神病性人格相对突出。王敬斋等[6]关于消化科门诊患者的研究结果显示约27.8%的 FC 患者 SAS 自评量表得分比正常值高，在 SAS 评分高于正常的 FC 患者中分别有20.5%、6.0%、1.3%的患者可诊断为轻度、中度和重度焦虑;在 SDS 评分高于正常的28.9%FC 患者中分别有20.7%为轻度抑郁，7.0%为中度抑郁，1.3%为重度抑郁;约9.0%的 FC 患者既有焦虑又有抑郁等心理障碍;女性比男性更容易产生焦虑抑郁的情绪。Ranasinghe 等[7]在针对一项青少年便秘的研究中发现，在1697名青少年中符合FC 的诊断的占比约为6.7%，其中又有33.3%的 FC 患者存在心理障碍，多表现为攻击性强、情绪不稳定、自卑及对自己和外界的看法消极。而对192例老年 FC 患者的调查结果显示老年 FC 患者忧郁型人格行为突出，大约占总样本量的62.5%，容易出现沉思、灾难化等情绪[8]。

2 FC西医发病机制

现代医学对 FC 的发病机制尚不明确，考虑与结直肠运动功能障碍、肠道菌群异常、肠神经系统异常、内脏高敏感性、肠-脑相互作用障碍等有关。研究发现[9-11]FC 患者存在结肠转运延迟现象，与结肠内5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平、肠道菌群变化及短链脂肪酸和胆汁酸含量改变相关。5-HT[12]是一种神经递质，在肠-脑互动调节中发挥重要作用，能调节人的情绪、认知等多种生理功能。肠道菌群变化[13]可通过调节大脑胰岛素变化及代谢物水平而导致神经行为的改变。短链脂肪酸[14]是肠道微生物的代谢产物，通过神经元参与控制宿主的代谢，因此推测5-HT 水平异常、肠道菌群变化及短链脂肪酸含量改变可能是 FC 患者产生心理障碍的原因。

3 FC中医病机

FC 在祖国医学属“便秘”“大便难”“脾约”“秘结”等范围，虽然焦虑抑郁在祖国医学中无具体病名，但根据其具体的临床表现对应为“郁证”这一疾病。中医素有七情致病的说法，情志太过可内伤五脏，在便秘的病程发展中会出现情志变化继而影响病情变化。《素问·汤液醪醴论》云：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”说明情志影响在治疗疾病的过程中尤为重要。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会在2017年将 FC 分为7个证型[1]，具体如下。

3.1热积秘

刘完素提倡“火热论”，提出六气从火化，五志过极可引起热病。便秘的主要发病原因为积热。患者阳盛，或平素喝酒过多，口味有偏嗜，喜欢吃辛辣刺激的食物，或者热病之后，余热未除，燥热内结于肠胃，劫灼津液，致肠道津液枯燥，大便干结，排出困难，最终导致便秘。火热内生，与燥屎相结，壅滞于腑，腑热上冲扰神，因而出现焦虑、抑郁等异常情志。

3.2寒积秘

《金匮翼·便闭》提到：“冷闭者，寒冷之气横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”患者因感受寒邪，或进食生冷过多，阴寒凝结于内，而寒主收引，寒气客肠，与糟粕凝结，阻滞气机，无力推动糟粕排出体外而致便秘。

3.3气滞秘

在 FC 的诸多证型中，气滞秘不仅常见，也与伴焦虑抑郁状态的 FC 关系最为密切。忧郁、思郁在西医学对应为焦虑抑郁等心理障碍。便秘的发生多与肝郁气滞有关。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，能调畅气机，舒畅情志，促进津液输布、脾胃运化，患者如平素心里敏感，思虑过多，或长时间静坐不动，导致肝气郁结，疏泄失职，津液失布，大肠干涩，传导困难;或肝气郁久化火，火热伤津，大肠失润;或木克土，肝病影响脾胃运化，人体升降的枢纽在于脾胃，升降失常，大肠传导无序，发为便秘。便秘的原因不仅是大肠的功能失常，还与肺的功能相关。五脏中与大肠相表里的是肺，肺能调节一身的气机，气机调畅，并正常布散津液，能促进大肠的传导，排出糟粕。若肺气壅塞无法肃降，则气无法下行，津不能下达，导致腑气不通，肠燥便秘。

3.4气虚秘

宋代《诸病源候论》中言：“夫虚劳之人。脾肺损弱。”肺为主气之枢，脾为肺的生气提供原材料，脾主运化水谷精微，脾失健运，肺无源生气，导致一身之气不足，从而使各脏腑经络之气的升降出入失衡，水液不化，津液在体内输散失常，肠道无法被润泽，大便秘结，最终排出困难。

3.5血虚秘

就如《经效产宝》中所言：“产时水血俱下，肠胃虚竭，津液不足，故大便秘澀。”患者若产后失血过多，或病后气血亏虚，或年老脏腑功能低下，则津血亏虚，无法濡养肠道，肠道内干涩，大便干结难下。心可主导人的精神、意志、思维等心理活动，人体气血不足，则心失所养，可能出现失眠健忘，多思善疑等异常表现。

3.6阴虚秘

便秘的原因较多，阴虚也可导致便秘，就如《医贯·泻利并大便不通论》中所言“阴虚不能濡润故耳”。五脏阴阳之本是肾，肾主藏精，在窍为耳及二阴。吴鞠通有言大肠“体阳用阴”，大肠赖阴润下，患者或素体阴虚，肾精不足，或热病津亏，肠液枯涸，则如无水舟停，难于进退，粪屎结于肠中而致便秘。肾生髓，通脑，脑为元神之府，主管精神意识，肾精亏虚，髓海失养，多有失眠多梦，情志异常等病证兼见。

3.7阳虚秘

《景岳全书》曰“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送，而阴凝于下。”若患者阳虚，内里阴寒凝聚，无法履行温煦之责，大肠欠于温润，失去气力推动粪屎行进，从而发生阳虚便秘。肾在下焦，肾阳为命门之火、一身之元阳，元阳不足，患者病情恢复较慢，病程多较长，患者多过度思虑伤及心脾，而发焦虑抑郁。

4 FC中医药治疗进展

4.1 FC中医药辨证治疗

目前多数研究[15-18]报道 FC 以肠道气滞证多见，其中伴焦虑抑郁状态的 FC 主要与气机郁滞证关系密切[19]。便秘主要责之肝脾这一观点在古代就有医家曾提出。中医学认为，七情与人类发病密切相关。肝为“将军之官”，主疏泄及调畅情志，情志发生异常与肝的关系最为密切。元代朱丹溪言“凡郁皆在中焦”。《素灵微蕴·噎隔解》也指出：“饮食消腐，其权在脾;粪溺疏泄，其职在肝。”患者精神焦虑抑郁，在肝则失条达，肝气郁结，疏泄受阻，造成气郁而大便秘结不下。在脾则肝气横逆，脾主运化失职，最终导致大便秘结。便秘时间过久，可引起患者加重焦虑抑郁情绪，两者之间相互影响，造成恶性循环。可见伴有心理障碍的 FC 与肝脾不调关系密切。刘绍能等[19]在对伴焦虑抑郁状态 FC 的相关研究中报道，按照出现频率的高低将证型进行排列：脾胃气虚证、阴虚肠燥证、气机郁滞证、脾肾阳虚证、肠胃积热证;以焦虑抑郁严重程度从高到低排列：气机郁滞证、肠胃积热证、脾肾阳虚证、阴虚肠燥证、脾胃气虚证。研究结果与从肝脾论治的古代治疗思想相佐。

吕恩基等[20]自拟化郁通便汤治疗肝郁气滞型 FC 与中成药逍遥丸联合六味能消胶囊治疗的观察组相比，患者便秘、胸胁胀满、烦躁易怒、嗳气等症状改善显著，疗效明显，且患者的焦虑抑郁情绪能被有效缓解。胡苑坷[21]以柴胡疏肝散与对照组（聚乙二醇）治疗肝郁气滞型便秘相比，柴胡疏肝散治疗便秘效果更佳，并且还能兼顾治疗患者的焦虑抑郁情绪，考虑与方中柴胡、白芍通过参与调节氧化应激，神经递质、脂类代谢的作用来对抗抑郁机制有关[22]。

4.2 FC中医外治治疗

4.2.1针刺治疗近年来Cajal间质细胞（interstitial cells of cajal， ICC）在 FC 中起到的作用受到广泛关注。田宇等[23]研究发现慢传输型便秘模型组大鼠因细胞自噬而导致 ICC 减少，且细胞形态变化剧烈，细胞间网络结构异常，针刺能通过促进 ICC 的恢复，进而改善便秘[24]。王珺[25]在对针刺调节带脉（采用针刺带脉、五枢、维道、上巨虚、支沟）与常规针刺治疗（选取天枢、大肠俞、照海、上巨虚、支沟作为治疗穴位）进行疗效比较的研究中提到，便秘虽然都能被有效治疗，但是针刺调节带脉不仅改善便秘症状，还在治疗情绪异常方面效果更为明显。

4.2.2电针治疗肠道内脑源性神经营养因子[26-27]（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）及其受体分布广泛，BDNF 通过肠神经系统参与调节肠动力[28-29]，电针上巨虚可以促使 BDNF 表达明显上调，促进近端结肠运动，改善便秘[30]。多数研究[31-33]明确在治疗 FC 时，采用电针的方法疗效显著。在电针刺激特定穴的研究中，电针刺激上巨虚可以激活内侧前额叶皮质和岛叶，负激活中央前回、中央后回[34]。内侧前额叶皮质和岛叶是重要的调节内脏活动的中枢[35]，还与情绪、记忆、认知等功能密切相关，因此推断电针可以有效治疗伴有焦虑抑郁状态的 FC 患者。4.2.3穴位埋线古代医家提出穴位刺激可改善便秘，如《灵枢·终始》所言“久病者，邪气入深，刺此病者，深纳而久留之”，穴位埋线留线于穴位内，产生酸、胀等得气感，形成长久刺激，疏其气血，令其条达。刘洋等[36]采用穴位埋线的方法，选取天枢、关元、中脘三穴治疗 FC，能使排便通畅，缩短排便时间，减轻患者的腹胀感，可能与此三穴对大肠运动的协调作用有关，穴位埋线的疗效比针刺更持久，且治疗后患者的 SAS 评分比治疗前降低[37]。  4.2.4耳穴贴压《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也”，内脏病变时，在耳廓上有相对应的反应点。耳穴贴压能够将刺激通过神经、经络的传导间接作用到相应脏腑，从而达到治疗便秘[38-39]的目的。刺激耳穴，可调控人体内分泌系统，包括调节激素、消化液等的分泌释放，进而调节胃肠道的整体功能。王晓霞等[40]对60例 FC 伴有焦虑状态的患者进行研究，结果表明在直肠穴、大肠穴的基础上增加心穴、神门穴、交感，采用耳穴贴压能有效改善便秘症状，包括减短排便间隔、减少排便不尽感及肛门阻塞感，缓解焦虑情绪，但在大多数情况下还是与汤剂、针刺、穴位埋线等上述方法联用。

5展望

目前社会-心理-医学模式中，对于功能性胃肠病的诊断和治疗都需要考虑心身疾病的相关作用，尤其 FC 患者，情绪心理障碍所起的作用不可忽视。对于伴有焦虑抑郁状态的 FC 患者，中医药治疗有着巨大的优势和潜力。

[参考文献]

[1]李军祥，陈誩，柯晓.功能性便秘中西医结合诊疗共识意见（2017年）[J].中国中西医结合消化杂志，2018，26（1）：18-26.

[2] MEINDS R J，VAN MEEGDENBURG MM，TRZPIS M，et al. On the prevalence of constipation and fecal incontinence， and their co-occurrence， in the Netherlands[J].Int J Colorectal Dis，2017，32（4）：475-483.

[3]黄钢丁，姜海行，唐少波，等.排便障碍的功能性便秘患者精神心理因素的研究[J].临床消化病杂志，2019，31（5）：308-311.

[4] NEHRA V，BRUCE BK，RATH-HARVEY DM，et al. Psychological disorders in patients with evacuation disorders and constipation in a tertiary practice[J].Am J Gastroenterol，2000，95（7）：1755-1758.

[5]LI  X，FENG  R，WU  H，et  al . Psychological characteristics and GoNogo research of patients with functional constipation[J].Medicine（Baltimore），2016，95（52）：e5685.

[6]王敬齋，张树荣.焦虑抑郁自评量表对消化内科门诊患者焦虑抑郁的测评[J].临床消化病杂志，2016，28（3）：150-153.

[7]RANASINGHE N， DEVANARAYANA NM， BENNINGA MA，et al.Psychological maladjustment and quality of life in adolescents with constipation[J].Arch Dis Child，2017，102（3）：268-273.

[8]宋昌群，张雨轶，吴珍.老年慢性功能性便秘患者认知性情绪调节策略和忧郁型人格行为分析[J].世界华人消化杂志，2020，28（23）：1218-1222.

[9]MANABE N，WONG BS，CAMILLERI M， et al.Lower functional gastrointestinal disorders： Evidence of abnormal colonic transit in a 287 patient cohort[J].NeurogastroenterolMotil，2010，22（3）：293-e82.

[10]CAO H，LIU X，AN Y，et al.Dysbiosis contributes to chronic constipation development via regulation of serotonin transporter in the intestine[J].Sci Rep，2017，7（1）：10322.

[11]GE X，ZHAO W，DING C，et al.Potential role of fecal microbiota from patients with slow transit constipation in the regulation of gastrointestinal motility[J].Sci Rep，2017，7（1）：441.

[12]王李，童卫东.基础研究在慢性便秘临床疗效提高中的推进作用[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（12）：1348-1350.

[13]SOTO M，HERZOG C，PACHECO JA，et al .Gutmicrobiota modulate neurobehavior through changes in brain insulin sensitivity and metabolism[J].Mol Psychiatry，2018，23（12）：2287-2301.

[14] N?HR MK，PEDERSEN MH，GILLE A，et al.GPR41/ FFAR3 and GPR43/FFAR2 as cosensors for short- chain fatty acids in enteroendocrine cells vs FFAR3 in enteric neurons and FFAR2 in enteric leukocytes[J]. Endocrinology，2013，154（10）：3552-3564.

[15]丁晓洁，王文红，董馨，等.大学生功能性便秘中医证候、中医体质及合并焦虑抑郁分布规律初探[J].陕西中医药大学学报，2020，43（3）：77-81.

[16]杜明民.184例功能性便秘患者中医证候及常见病因的分布初探[D].石家庄：河北医科大学，2015：13-17.

[17]杜艺婷.功能性便秘的中医证型分布规律及其相关性因素的探究[D].南昌：江西中医药大学，2019：17-18.

[18]戈学凤，郭志玲，安静.老年功能性便秘中医证型及相关因素分析[J].现代中医临床，2017，24（6）：36-38.

[19]劉绍能，蔡冬，燕东，等.功能性便秘中医证候分布与焦虑抑郁相关性研究[J].中国中医药信息杂志，2011，18（2）：22-24.

[20]吕恩基，李铁.化郁通便汤治疗肝郁气滞型功能性便秘30例[J].中医研究，2019，32（1）：17-20.

[21]胡苑坷.柴胡疏肝散加减治疗肝郁气滞型便秘的临床观察[D].成都：成都中医药大学，2018：33-34.

[22]张洪财，陈雁雁，王文姌，等.柴胡-白芍药对干预大鼠抑郁症模型的血清代谢组学研究[J].中医药信息，2018，35（1）：34-37.

[23]田宇，毛於安.慢传输型便秘大鼠结肠Cajal间质细胞自噬现象的发生及钙离子水平的定性分析[J].中国医药导报，2018，15（8）：20-23，182.

[24]罗芳丽.针刺俞募穴对功能性便秘小鼠胃肠传输功能及 ICC、SMC 影响的研究[D].成都：成都中医药大学，2017：66.

[25]王珺.针刺调节带脉对慢性便秘患者生活质量及心理状态影响的观察[D].北京：北京中医药大学，2020：61-64.

[26]Maqsood R，Stone TW.The Gut-Brain Axis， BDNF， NMDA and CNS Disorders[J].Neurochemical Research，2016，41（11）：2819-2835.

[27]TSE J.Gut Microbiota， Nitric Oxide， and Microglia as Prerequisites for Neurodegenerative Disorders[J].ACS Chem Neurosci，2017，8（7）：1438-1447.

[28]Chen F， Yu Y，Wang P，et al.413 Brain-Derived Neurotrophic Factor Accelerates Gut Motility in Slow-Transit Constipation[J].Acta Physiologica，2014，212（3）：226-238.

[29] AL-QUDAH M， ANDERSON CD， MAHAVADI S， et al. Brain-derived neurotrophic factor enhances cholinergic contraction of longitudinal muscle of rabbit intestine via activation of phospholipase C[J].Am J PhysiolGastrointest Liver Physiol，2014，306（4）：G328-337.

[30]陈纪平，方亚飞，李彤中，等.电针不同腧穴对功能性便秘小鼠结肠组织脑源性神经营养因子和乙酰胆碱转移酶表达的影响[J].中国中医药信息杂志，2021，28（9）：68-72.

[31]辛玉，徐华芳，张红星，等.电针治疗老年气虚型功能性便秘的临床疗效分析[J].云南中医学院学报，2016，39（6）：49-53.

[32]王容，杨熹，黄佳.不同波型电针对功能性便秘的疗效分析[J].河北中医药学报，2020，35（4）：44-46.

[33]薛奇明，雍凤娇，宋登丽，等.电针天枢、腹结穴对功能性便秘患者排便次数和生活质量的影响及疗效评价[J].四川中医，2019，37（7）：207-209.

[34]熊繁，黎诗琪，王颖，等.不同强度电针刺激上巨虚穴脑功能磁共振成像的比较[J].时珍国医国药，2020，31（3）：749-752.

[35]蔡荣林，管媛媛，武红利，等.胃俞募配穴针刺与胃俞、中脘单穴针刺对健康受试者胃扩张状态下静息态脑功能局部一致性的影响[J].中国针灸，2018，38（4）：379-386.

[36]刘洋，周鹏飞，姜亚欣，等.穴位埋线治疗功能性便秘的疗效观察[J].上海针灸杂志，2020，39（11）：1362-1365.

[37]尹平，郜文霞，徐世芬.“理焦通腑”法穴位埋线治疗功能性便秘临床观察[J].上海针灸杂志，2016，35（10）：1206-1209.

[38]余虹.耳穴贴压联合穴位敷贴对胸腰椎压缩性骨折术后应激反应的影响[J].当代医学，2021，27（21）：182-183.

[39]张群华，易献春，梁满兰.中药保留灌肠联合耳穴贴压在老年便秘患者护理中的应用[J].中国当代医药，2021，28（16）：234-237.

[40]王晓霞，刘娴，柯敏辉.耳穴贴压对功能性便秘合并焦虑状态临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（10）：89-91.

（收稿日期：2021-07-14）