中医药治疗广泛性焦虑症的研究进展

黄强 陆巳寓 许欢 万兴 张仕年

[摘要]廣泛性焦虑症（GAD）是临床常见的精神类慢性疾病，其发病率近年来呈上升趋势，严重影响人们的身体健康和生活质量。本文梳理了中国知网和万方数据库从2016年5月至2021年5月发表的中医药治疗 GAD 的研究文献，从其病因病机、辨证分型、治疗方法等方面总结了近5年来中医药在该领域的研究近况。结果表明 CAD 临床多见虚实夹杂，脏腑功能失衡、气机运行不畅、虚火躁扰心神、痰浊上蒙清窍为本病主要病机，中医辨证分型以脏腑辨证为主，中医治疗的主要方法有中药内服、针刺、推拿等，其临床疗效显著且远期疗效优于西药治疗，同时指出目前临床研究仍存在数据量不足、中医辨证分型繁杂及缺乏客观评价指标等问题，希冀为本病今后的治疗和科研提供参考。

[关键词]广泛性焦虑症;中医治疗;中药;针刺;推拿;研究进展

[中图分类号] R749.7+2  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0066-05

Progress of the research on treating generalized anxiety disorder with traditional Chinese medicine

HUANG  Qiang1      LU  Siyu1      XU  Huan1      WAN  Xing2      ZHANG  Shinian2

1. Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210000， China;2. Department of Massage， Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Jiangsu， Nanjing 210000， China

[Abstract] Generalized anxiety disorder （GAD） is a common chronic mental disease in clinical practice， and its incidence is on the rise in recent years， which has severely degraded people's physical health and quality of life. In this paper， the research literature on treating GAD with traditional Chinese medicine （TCM） published by CNKI and Wanfang database from May 2016 to May 2021 was reviewed， and the research progress of TCM in this field in recent five years was summarized from the perspectives of etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and classification， and treatment methods， etc. According to the results， clinical inclusion of deficiency and excess is common for CAD， and the main pathogenesis of this disease includes the imbalance of zang-fu organs' function， disturbance of qi movement， the irritability of deficiency fire disturbing the heart and mind， and phlegm clouding clear orifices. Syndrome differentiation and classification of TCM is mainly based on syndrome differentiation of zang-fu organs. The main TCM treatments are oral administration of TCM， acupuncture and massage， etc.， whose clinical effect is significant and the long-term effect is better than that of Western medicine treatment. Moreover， in this paper it is pointed out that at present there are still some problems in clinical research such as insufficient data， complicated TCM syndrome differentiation and classification， and lack of objective evaluation indices， etc.， which is meant to provide reference for the treatment of this disease and the relevant research in the future.

[Key words] Generalized anxiety disorder; TCM treatment; Chinese materia medica; Acupuncture; massage; Progress of the research

广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder， GAD）属于焦虑障碍的一种常见亚型，具有发病持久、广泛的特点，主要表现为过度焦虑、自主神经功能紊乱和运动性不安，临床常见睡眠障碍、神经性头疼、神经衰弱、肌张力增高、过分紧张、心悸、汗出等症状[1]。研究显示[2]，GAD 的终身患病率约为5%，以青中年女性最为多见，呈现女多男少的特点。目前，较公认的抗焦虑方法以西药治疗和心理干预为主。5-羟色胺再摄取抑制剂是世界精神病協会首要推荐的治疗药物，但以 SSRI 为代表的西药治疗，存在不良反应明显、患者长期服药依从性差等缺点[3]。而心理干预因患者自身文化水平及理解能力的个体差异，也会影响整体疗效。近年来，众多临床医家和学者在探索中医药治疗广泛性焦虑症方面进行了大量的理论及临床研究，并总结出包括口服中药、针刺、推拿等在内的众多中医药特色疗法，临床疗效显著，现综述如下。

1中医病因病机

《黄帝内经》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，陈言在《三因极一病证方论》中也指出“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发”，说明机体的情志活动乃由脏腑精气化生，情志病变多因脏腑功能失调所致，即“五脏主五志”。唐启盛教授认为，广泛性焦虑症主要由情志失调所致，心、肝两脏为主要病所，心主神志，肝藏血舍魂，“心神不安，肝魂不守”是其基本病机[4]。胡铁城教授擅长从心、肝两脏辨治 GAD，认为肝失疏泄，气郁化火，痰火内盛，上扰心神，是本病发生的主要原因[5]。胡国恒教授指出，GAD 产生的原因可归纳为先天不足、久病虚损和后天失养三种情况，主要病机为脏腑功能失调、气机运行不畅、痰火上扰清窍[6]。符为民教授强调，“情志失调”是广泛性焦虑症致病主因，“心、肝、胆”三个脏器为主要病位，而“痰热内扰”是本病最常见病机[7]。

中医理论认为“脑为髓海”，脑髓是人体情志思维活动的物质基础。李时珍指明“脑为元神之府”，王清任提出“灵机记忆在脑”，表明脑与情志类疾病的发生密不可分。孙庆教授突破传统思维模式，认为本病虽与五脏相关，但病变应首责肝、脑，尤其与“脑主神明”的关系最为紧密，提出“肝郁失泄，脑不调神”为本病病机关键[8]。张学文教授也将本病归属为中医“脑病”，认为其发生与遗传、饮食、性格、久病等诸多因素相关，“脏气失衡，气机逆乱，痰瘀上逆，蒙蔽清窍”为本病病机，治以疏肝解郁行气、活血化痰通窍为主[9]。

临床上 GAD 的发生是内因和外因的复合结果，内因主要包括先天遗传、久病体弱等因素，外因主要与情绪刺激、饮食不节有关，本病临床多见虚实夹杂，病位在脑，与肝、心、胆密切相关，涉及肺、脾、胃、肾等多个脏器，脏腑功能失衡、气机运行不畅、虚火躁扰心神、痰浊上蒙清窍为本病主要病机。

2中医辨证分型

2.1脏腑辨证

目前，尚无相关临床指南或权威组织对 GAD 进行明确的中医辨证分型。现今文献刊载的 GAD 中医辨证类型，多为临床医家根据各自治疗经验而制定，而“脏腑辨证”是其中最常用的辨证方法。秦国兴等[10]按照中医辨证方案将86例 GAD 患者分为心脾两虚组、肝气郁结组和痰气郁结组，每组又分为 A 和 B 两小组，A 小组予生物反馈治疗，B 小组在 A 组基础上加用中医辨证干预，结果显示，B 小组患者 HAMA、PSQI 评分降幅均大于 A 组，且SF-36评分上升幅度均高于 A 组，采用生物反馈联合中医辨证方案治疗心脾两虚、肝气郁结、痰气郁结型广泛性焦虑症患者，可明显改善患者焦虑、睡眠质量及生活质量评分，提升近、远期疗效。耿东等[11]将既往研究焦虑症中医症候的文献进行系统梳理，其中肝气郁结、心胆气虚、痰热内扰和气郁化火等证型出现频次均在10次以上。刘坚鹏等[12]通过对88例 GAD 患者进行中医辨证分型，并给予不同的方剂治疗，研究证实中医辨治 GAD 疗效显著且安全性高。

2.2六经辨证

邱全福[13]借鉴张仲景学术思想，将焦虑症按照三阴、三阳六经分治，阐述了六经病变引起焦虑症的病理机制、演变规律及临床常见证型，拓展了 GAD 中医临床治疗思路。李令康等[14]以六经辨证探讨焦虑的治疗，认为焦虑多见于三阳病，为临床治疗提供了理论依据。

2.3志意辨证

阎兆君[15]以“志意辨证”解析焦虑症，认为本病乃志意、魂魄失调所致，初起病在志意精神，中后期形神皆损，临床应根据病机、主症和舌脉的不同而确定治则、治法、方药及针刺选穴。

3临床治疗

3.1中药内服治疗

3.1.1自拟方熊航等[16]按照随机、双盲原则将 GAD 患者分为自拟宁心安神方颗粒剂组（治疗组）和中药颗粒安慰剂组（对照组），疗程结束后治疗组总有效率为83.33%，显著高于对照组（ P <0.01），且中药自拟方不良反应少，安全性好。林丽红[17]临床发现，失眠合并焦虑抑郁患者服用艾司唑仑联合自拟枣藤汤治疗后，患者焦虑自评量表（SAS）、匹兹堡睡眠质量指数量表评分均较单纯西药组降低，临床有效率高。许静一[18]用自拟方联合氟哌噻吨美利曲辛治疗48例冠心病伴发 GAD 患者，结果联合用药组临床有效率更高，且血浆内皮素与 NO 水平较对照组差异有统计学意义（ P <0.05）。

3.1.2经方①酸枣仁汤。姜喜迎等[19]将60例阴虚火旺型 GAD 患者随机分为对照组和观察组，每组各30例，对照组使用盐酸帕罗西汀片治疗，观察组在对照组用药基础上加服酸枣仁汤，治疗4周后，结果显示观察组总有效率为93.33%，高于对照组的70%，且 HAMA 及 SAS 评分均低于对照组（ P <0.05）。季树仙[20]将96例 GAD 患者，随机分为常规组（ n=48）和结合组（ n=48），常规组单纯使用黛力新治疗，结合组在常规组基础上联合酸枣仁汤治疗，治疗结束后，结合组患者焦虑症状改善程度显著高于常规组。王玉文等[21]对104例 GAD 患者进行分组研究， GAD 患者服用帕罗西汀结合加味酸枣仁汤对比常规西药治疗，结果表明联合用药组患者临床起效速度更快，且不良反应小。②黄连阿胶汤。②黄连阿胶汤。刁华琼等[22]将84例心肾不交型 GAD 患者，随机分为观察组（ n=42）与对照组（ n=42），观察组予黄连阿胶汤加减方治疗，对照组予劳拉西泮片治疗，结果显示，观察组临床疗效优于对照组，且远期复发率低于对照组。邵珺[23]研究发现黄连阿胶汤能改善心肾不交型 GAD 患者的临床焦虑症状和中医证候，且近期疗效确切，副作用少。王晓峰等[24]将56例心肾不交型轻中度 GAD 患者分为观察组和对照组，对照组采取常规西药治疗，观察组基于对照组加用黄连阿胶汤加减治疗，结果发现，观察组远期疗效及安全性均明显优于对照组。3.1.3时方①丹栀逍遥散。陆登成[25]通过实验研究表明，丹栀逍遥散可抑制小胶质细胞过度激活，纠正表型 M1/M2向 M1的偏移，起到抗焦虑作用。刘跃华[26]将256例 GAD 患者随机分为两组，对照组予西药治疗，观察组予丹栀逍遥散联合针刺治疗，结果观察组 SAS、HAMD 评分高于对照组，并能缩短患者回归正常生活的时间，且患者操作评分、管理评分、接受度评分及满意度均高于对照组。施丹[27]予丹栀逍遥散加减方治疗40例 GAD 患者，结果提示丹栀逍遥散改善焦虑症状临床疗效确切。②归脾汤。陈涛等[28]对80例心脾两虚型 GAD 患者分别给予归脾汤加减治疗及常规治疗，结果提示采用归脾汤加减治疗的患者康复时间较快，治疗效果显著。蔡艳[29]将60例心脾两虚型 GAD 患者随机分为研究组和对照组，研究组给予归脾汤加减方治疗，对照组给予草酸艾司西酞普兰片治疗，结果研究组总有效率、显效率均高于对照组（P <0.05）。 3.2针刺治疗

3.2.1腹针王丽芹等[30]使用孙氏腹针治疗30例肝气郁结型 GAD 患者，研究表明，治疗3周后患者 HAMA 评分减分率较对照组显著降低，腹针治疗临床有效率高于常规针刺。李文鹤（Lee Man-hork）[31]将61例 GAD 患者分为脐针组（ n=31）和体针组（ n=30），研究发现两组治疗均能有效减轻 GAD 患者焦虑程度，但在治疗结束后1个月，接受脐针治疗的患者未出现病情反复，且治疗结束后3个月的中长期疗效较体针更持久。白艳甫[32]将 GAD 患者分为治疗组和对照组，治疗组给予腹针治疗，对照组使用常规针刺治疗，结果显示治疗组较对照组 HAMA 量表精神性因子评分差异有统计学意义（ P <0.05）。

3.2.2体针苗永新等[33]对30例 GAD 患者使用头穴丛刺配合心肾原穴针刺治疗，结果表明体针治疗可显著改善 GAD 患者焦虑症状，并能降低 NE 浓度水平，其抗焦虑机制可能与 HPA 轴调节作用相关。于锋[34]将60例 GAD 患者分为治疗组和对照组，治疗组取十三鬼穴针刺治疗，对照组予常规针刺，结果治疗组总有效率高于对照组（ P <0.05），治疗后 HAMA、SAS 和中医证候量表评分低于对照组（ P <0.05）。梁花花[35]将114例 GAD 患者随机分为 A、B、C 三组，每组各38例，A 组（口服帕罗西汀）和 B 组（口服帕罗西汀联合针刺双侧太冲、三阴交、内关、神门和心俞）为对照组， C 组在 B 组治疗基础上取百会、印堂、四神聪（前后或左右交替取穴）、神庭为治疗组，治疗结束后采用 HAMA、SAS 及 TESS 评估，结果显示，C 组 GAD 患者焦虑程度较 A 组显著减轻，且较 B 组治疗起效快，并能拮抗单纯西药治疗产生的不良反应。郑祖艳等[36]通过临床随机对照试验发现，治疗组采用头穴丛刺配合呼吸补泻法临床总有效率为93.4%，明显高于对照组（常规针刺）的73.3%。徐明明等[37]在两组常规服用盐酸丁螺环酮片治疗的基础上，治疗组采用头部情感区久留针治疗，治疗结束后，治疗组临床总有效率高于单纯西药治疗组（ P <0.05），且复发率低于对照组（ P <0.05）。于学平等[38]临床研究证实，常规针刺治疗加用水沟穴治疗 GAD 患者，可显著改善患者焦虑症状，提高临床疗效。

3.2.3针刺联合其他疗法刘二军等[39]临床上采用针刺联合经颅微电流刺激疗法（CES）治疗 GAD 患者，并观察 HAMA、WHOQOL-BREF 及 TESS 评分变化，结果显示，针刺联合 CES 治疗患者在治疗后 HAMA、TESS 评分变化较单纯西药组、单纯针刺组及单纯 CES 组有统计学意义（ P <0.05），针刺联合 CES 治疗可增强临床疗效，提高 GAD 患者生存质量，且安全性高，后期复发率低。

3.3推拿治疗

推拿是一种绿色无创疗法，临床上患者接受度高，尤其是腹部推拿通过揉、推、按、擦等手法可促进胃肠蠕动，调节肠道菌群，起到从肠治脑的效果。国内的一份 meta 分析结果表明，推拿治疗广泛性焦虑症优势明显，同时还可降低不良反应发生率[40]。海兴华等[41]将60例心脾两虚型 GAD 患者随机分为试验组和对照组，试验组予腹部推拿治疗，对照组口服盐酸丁螺环酮片，结果显示，两组患者治疗前后 SAS、5-HT 浓度水平、HAMA 评分变化差异有统计学意义（ P <0.05），腹部推拿抗焦虑作用可与药物治疗相比拟，并能延续治疗效果，且临床安全性更好。张玮等[42]采用“津沽脏腑推拿”体系中的腹部推拿治疗心脾两虚型 GAD 患者，对照组予丁螺环酮治疗，研究结果表明治疗组有效率为66.67%，高于对照组的34.78%（ P <0.05）。王宏南[43]用腹部推拿治疗63例 GAD 患者，结果提示腹部推拿可降低患者 HAMA 和 SAS 评分，改善 GAD 患者焦虑症状，其机制可能与5-羟色胺水平降低有关。

3.4其他疗法

翟绍征等[44]将40例 GAD 患者随机分为对照组和观察组，两组患者均予 SSRIs 类药物治疗，观察组在此基础上加用中医情志疗法。研究数据显示，两组 SAS、HAMA 评分均较治疗前改善，但观察组 SAS、HAMA 评分均低于对照组（ P <0.05），联合治疗效果优于单纯西药治疗。朱伟玉等[45]将80例使用同一种抗焦虑药物治疗的 GAD 患者分为瑜伽训练组和无瑜伽训练组，疗程结束后，瑜伽训练组痊愈率高于无瑜伽训练组（ P <0.05）。瑜伽作為一种有氧运动，通过放松身体、腹式呼吸和冥想等方法使人专注当下，从而实现身心同治，促进患者康复。

4总结与展望

中医治疗 GAD 具有明显优势，目前临床干预方法以中药、针灸和推拿为主。中药治疗以藏象理论为基础，以调节脏腑功能为指导思想，尤其是认识到“脑”在本病治疗中的重要作用，选方多以张仲景所传经方或后世医家所撰时方及部分医家自拟方为主。针灸治疗 GAD 以腹针和体针为主，其改善焦虑的程度可与西药相比甚至更优。推拿干预 GAD 主要基于脑肠互动理论，通过腹部推拿实现从肠治脑，改善临床症状。相较于中药、针灸和推拿等外部干预措施，瑜伽训练更能调动患者的主观积极性，让患者沉静下来，专注于当下，达到形神一体状态，从而实现身心同治。当前针对 GAD 的临床研究重点主要集中在与西药治疗相比之下的临床疗效及不良反应，但目前研究仍存在以下不足：①纳入的病例数普遍较少，缺少多中心、随机对照大数据研究;②中医辨证分型过于繁杂，未形成统一的GAD中医治疗基本方证;③汉密尔顿焦虑量表多为研究者本人评定，而非专业心理医师，主观随意性较大。

在今后中医药治疗 GAD 的研究中，应对本病病因病机、辨证论治形成统一的认知，并优化中药剂型，减少患者服药困难，明确有效的针刺方法及穴位选择，加强对推拿起效机制的深入研究，将中医药治疗理论化、系统化并形成相应的临床指南。同时应增强患者的治疗参与度，让其专注于当下，实现身心一体化治疗，从而提高临床疗效，促使患者早日回归正常生活。

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