雾化吸入麻醉后经支气管镜高频电凝圈套治疗气管脂肪瘤一例报道并文献复习

曹淼英

原发性气管支气管良性肿瘤在临床上较为少见，包括脂肪瘤、错构瘤、血管瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤、涎腺混合瘤及软骨瘤等，但临床症状、体征及影像学改变缺乏特异性，常被误诊和漏诊。气管支气管脂肪瘤是一种极为少见的良性肿瘤，而发生在气管的脂肪瘤就更为少见。本文结合最近收治的一例气管脂肪瘤病例并复习国内外文献，总结其临床特点，提高临床医生对该病的认识程度，寻求合理的治疗方案。

1 病例

患者，男性，56 岁，工人，因“胸闷气促1 个月余”入院；既往嗜烟，目前已戒；有“心房颤动”病史，目前服用“美托洛尔缓释片、阿司匹林肠溶片”等治疗。患者1 个月余前因“右侧胫骨平台骨折”石膏外固定后长时间卧床，后患者出现胸闷气促，体力活动后明显，伴夜间阵发性呼吸困难，需坐起1～2 次，伴出汗，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血；至绍兴某医院就诊，期间查超声心动图：双房增大；动态心电图：房颤心律；有86 次大于2s的停搏，其中最长为2.77s；室内传导阻滞；交界性逸搏动。胸部平扫CT：气管管腔内密度增高影，痰液首先考虑（封四彩图8～9）；经治疗后患者自觉胸闷气促缓解不明显转来本院。查体：体温36.5℃，心率83次/min，呼吸19 次/min，血压：111/77 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，精神可，口唇无紫绀，气管居中，浅表淋巴结未及肿大，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，未闻杂音，腹软，全腹无压痛，肝脾未及，双下肢未见明显浮肿。入院后查肺功能：质量控制评价：A，肺通气功能正常，流速容量曲线形态正常。支气管舒张试验：阴性。血气分析：pH值7.392，二氧化碳分压39.7mmHg，氧分压89.5mmHg，全血乳酸2.23 mmol/L；血常规、肌钙蛋白、血沉、凝血谱、D-二聚体、B 型利纳肽、肿瘤指标及尿常规未见明显异常；CT 肺动脉成像阴性；CT 冠状动脉成像：右冠状动脉管腔稍狭窄；雾化吸入利多卡因20 min后行常规支气管镜检查：隆突下气道上端可见1.5 cm×2 cm左右息肉样新生物（封四彩图10），充分告知相关风险后予高频电凝圈套器切除肿物，氩气刀处理残端（封四彩图11～12）；最终病理确诊为气管脂肪瘤（直径1.5 cm）（封四彩图13）。

2 讨论

气管支气管脂肪瘤是一种气道良性肿瘤，极为少见，发生率仅占所有肺部肿瘤的0.1%～0.5%[1]，占肺部良性肺肿瘤的1.4%～13%[2]，而发生在气管的肿瘤多为恶性，气管脂肪瘤则更为少见[3]，且多见于中老年男性患者。目前对于气管支气管良性肿瘤的发病机制尚未明确，多项研究显示可能与吸烟、环境污染及肥胖等相关。Muraoka等[4]回顾性分析64例患者均为支气管脂肪瘤，肥胖及吸烟者更易好发。

气管支气管脂肪瘤患者因肿物在管腔内生长，造成管腔不同程度的狭窄、阻塞，所以临床症状及体征常缺乏特异性，且只有当管腔直径≤1 cm 或管腔狭窄超过3/4 时才会出现相应的症状[5]，常表现为发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气喘及呼吸困难等[6]，而咯血相对比较少见，经积极抗感染等治疗后多可好转，故常被误诊为肺炎、支气管哮喘、肺部恶性肿瘤及气管支气管异物等。肺部查体可无明显阳性体征，当出现气道阻塞、肺部感染时出现相应的体征。因此，对于长期不明原因反复发热、咳嗽、咳痰、咯血伴胸闷气急等症状的患者，应经积极进行抗炎等治疗，若治疗效果不佳须排除气管支气管良性肿瘤可能，尽早行胸部CT 或支气管镜等相关检查来明确。

胸片对诊断疾病阳性率低，只有当管腔内肿物逐渐增大、造成不同程度狭窄及阻塞时[2]，影像学上才可出现一些间接征象，如肺门、纵隔增宽、肺不张及阻塞性肺炎等；胸部CT对诊断疾病阳性率较高，在进行精准定位的同时，对部分肿物还能进行定性诊断，如呈均匀脂肪密度影及CT值在－40～－120 HU，则提示脂肪瘤[3]，CT 常作为首选的检查手段。此外，气道三维重建技术可以大大提高诊断阳性率，MRI 也可作为补充检查手段之一。

气管支气管脂肪瘤主要与其他气管支气管良性肿瘤如纤维瘤、平滑肌瘤、错构瘤、神经鞘瘤、息肉、多形性腺瘤等及气管支气管恶性肿瘤鉴别，因其临床症状、体征及影像学表现类似，常难以鉴别。其中错构瘤因病理成分不同（包括骨、软骨、平滑肌、脂肪等）其CT 值亦不同[7]，比较容易鉴别。本例患者胸部CT提示气管上端高密度影，影像科医生仅考虑常见因感染原因导致的黏液栓，未测定CT 值而未能定性，导致病情误诊。

支气管镜检查可直视下观察肿物特点（包括肿物生长部位、大小、质地、颜色、血供、气道阻塞严重程度等）及与周围组织的关系。气管支气管脂肪瘤有脂肪细胞组成，多源于黏膜下层的脂肪组织，表面覆有正常黏膜，瘤体带蒂活动度大，故仅33.3%的患者可在常规支气管镜下病理活检明确[4]。既往对于气管支气管内占位性病变，多采用外科开胸手术治疗，但外科手术风险高，费用大，且对患者心肺功能有一定要求。随着镜下介入治疗技术的高速发展，全身麻醉下喉罩、气管插管或硬镜下联合电圈套器、高频电凝消融、冷冻或激光等[8]治疗手段常作为气管支气管肿物的首选方案，能够在保障安全的前提下提高效率，缩短操作时间，且患者舒适度高及并发症少。Rodrigues等[9]研究表明气管镜下介入治疗是安全可行的，但在操作过程中需小心使用圈套器等设别，避免气管穿孔、瘘道的形成。但是在行支气管镜下活检或镜下介入治疗时仍不可盲目，特别是对基底部较宽的肿物、血管瘤、真菌性肉芽肿等进行操作时大出血风险高，故在操作前需完善影像学检查，明确病灶大小、部位、周边情况及血供等情况。对于肿物在段以下支气管、内镜下不能完全切除的及不能排除恶性肿瘤的患者可考虑外科行肺段或肺叶切除术。

本例患者起病时以胸闷、气促为首发症状，且有“骨折”病史，高度怀疑为“肺栓塞”收住入院，入院后查肺动脉成像不支持肺栓塞诊断，因“房颤”病史，行24 h 动态心电图，冠状动脉成像排除心源性因素。因气管上端高密度影考虑黏液痰所致，未行胸部增强CT，在利多卡因雾化吸入表面麻醉下常规行纤维支气管镜检查。因气管内高密度影位于气管上端，纤维支气管镜在进声门后没有发现肿物，在缓慢退镜过程中发现有一约1.5 cm×2 cm息肉样新生物，故在征求患者及家属同意后行高频电凝圈套切除新生物，后予氩气刀处理残端，最终病理明确为气管脂肪瘤，2 个月后复查胸部CT未见复发。在雾化吸入麻醉下患者处于清醒状态，易出现剧烈咳嗽、恶心、紧张、躁动及恐惧，且反复操作刺激喉、气管、支气管痉挛导致氧饱和度下降，若出现大出血情况不能进行充分止血，存在窒息可能，手术风险高，故不推荐在雾化吸入麻醉下手术治疗。