血液灌流联合间歇性肾脏替代治疗蝰蛇咬伤导致的急性肾功能衰竭的疗效

曹赞锋，梁子敬，陈丽娜，林俊敏，杨展正，晏平，谢玉宝

(广州医科大学第一附属医院急诊科，广东 广州 510120)

圆斑蝰蛇属于蝰亚科，是我国十大致伤毒蛇之一。圆斑蝰致死率为9.23%，仅次于眼镜王蛇和银环蛇[1]。蝰蛇蛇毒主要含血循毒，重症蛇伤患者常会并发凝血功能障碍、急性肾功能衰竭，出现多脏器功能衰竭，严重者可导致死亡。因此，在蛇伤治疗过程中应引起足够重视，及早采取防治措施。广州虽然不是毒蛇咬伤高发区，但我院急诊科作为广东省毒蛇伤救治中心，每年接诊的毒蛇伤患者有超过300多例。去年接诊了17例的蝰蛇咬伤危重患者，均在当地医院治疗病情恶化转来我院，按照毒蛇咬伤临床病情分型中西医结合评分诊断标准[2]，均为危重症患者。我们在内科综合治疗的基础上，采用间歇性肾脏替代治疗(IRRT)联合血液灌流(HP)进行抢救，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月至8月我院收治17例蝰蛇蛇伤患者中，男性12例，女性5例。年龄16～ 72岁，平均43岁，于咬伤后3～78 h由其他医院急转至我院急诊部，中位时间26.5 h。临床表现为患肢肿胀疼痛，皮肤瘀斑，恶心、呕吐、少尿或无尿，酱油色尿，部分出现呼吸困难、胸闷、黄疸。17例病例均不同程度出现以下并发症：皮肤变性坏死、急性肾功衰竭、中毒性肝衰竭、上消化道出血、中毒性心肌炎、溶血性贫血、DIC早期、急性肺水肿。平均尿素氮(21.3±5.7)mmol/L，平均肌酐(389±128)μmol/L.以上病例均符合以下鉴定条件：①排除既往有慢性肾脏病史；②带来医院死亡或存活蛇为蝰蛇；③目击者及被咬者通过描述或图片认知，有典型的临床表现。患者的APACHEⅡ评分[9]22.6±5.3。

1.2 治疗方法

1.2.117例患者入院当天在ICU监护中，根据具体病情给予滴注抗蝮蛇毒血清中和游离蛇毒(缺乏抗蝰蛇毒血清)，纤维蛋白原、新鲜血浆、冷沉淀改善凝血功能，同时予山莨菪碱改善微循环、糖皮质激素抗炎及营养心肌、抗感染等处理外，均建立临时血管通路(股静脉置管13例，颈内静脉置管4例)，给予血液灌流联合间歇性肾脏替代治疗2～3次，后予以间歇性肾脏替代治疗1次/天，病情稳定后改为隔日 1 次间歇性肾脏替代治疗至患者进入多尿期(每日尿量>2500 ml)。分别于治疗前、行血液净化治疗2 d，第5天，第20天抽血检测肝肾功能心肌酶学、PT、DII聚体，血小板水平，并观察血流动力学的变化，伤口愈合情况。

1.2.2血液灌流 灌流器采用珠海健帆生物科技有限公司生产的HA330-II型树脂灌流器，吸附剂为大高分子聚合物，属中性大孔树脂，管道为普通血路管道，透析机采用德国贝朗公司生产的肾脏替代治疗机。充分准备冲洗管道排气 ，与透析器联用。由于患者处在低凝状态，我们采用低分子肝素(克赛)0.6 mg/次或无肝素进行透析。血液灌流量初始为 100 ml/min，观察患者生命体征的变化，待其逐渐平稳后加快血液灌流量约至 200 ml/min。灌流 2.5 h 后将灌流器撤除，继续进行 2-4 h 的间歇性肾脏替代治疗。密切观察患者生命体征及灌流器、透析器状况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 17例患者经血液净化治疗前后不同时段生化指标变化的对比

17例患者血液灌流联合间歇性肾脏替代治疗2～3次改成单纯间歇性肾脏替代治疗治疗，治疗前后生化指标检测值变化详见表1。17例患者经治疗后，D-II聚体、肌红蛋白、LDH、ALT、CK、PT、TBi迅速下降(P<0.05)；但BUN、CR在HP+IRRT治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)；随后继续IRRT治疗，BUN、CR呈进行性缓慢下降(P<0.05)。

2.2 APACHEⅡ评分情况

APACHEⅡ评分由治疗前22.6±5.3下降至8.3±3.4(P<0.05)；17例患者平均少尿期(26.5±9.5)d，住院(35±11)d。

2.3 治愈情况

按照中国中西医结合急救医学委员会蛇伤急救专业委员会(2002)制订的毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准[2]中的有关内容进行判定，17例病例中，达到临床治愈有12例(71.6%)，有效有4例(23.5%)，总有效率为 94.1%,死亡有1例(5.9%)，死亡原因为合并多脏器功能衰竭，直接死亡原因是DIC。有4例肾功能未完全恢复正常，随访半年后，肾功能均恢复正常。

表1 17例患者经血液净化治疗前后不同时段生化指标变化的对比

3 讨论

圆斑蝰蛇咬伤病情凶险，病死率很高。 其有毒成分复杂，以凝血毒素及纤溶酶为主，可导致血液中凝血因子，纤维蛋白原大量消耗，形成广泛微血栓，堵塞肾小管致急性肾损伤。之后血液失凝，纤溶亢进，发展致弥散性血管内凝血，类组胺的释放和循环障碍，导致有效血容量减少，肾小管收缩，低灌注致肾缺血；蛇毒中的磷脂酶A等可引起血管内溶血，红细胞被破坏后产生大量血红蛋白阻塞肾小管；产生大量的肌红蛋白会阻塞肾小管蛇毒可直接损伤肾小管上皮细胞[4-6]。本组临床发现重度蝰蛇蛇伤患者在毒蛇咬伤后均出现酱油色尿、严重贫血，血液中肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶等明显升高，以上蝰蛇咬伤产生的内源性毒素是引起急性肾损害甚至急性肾功能衰竭的主要原因。

近年来，我科在内科综合治疗基础上，灵活选择血液净化技术，取得良好疗效。本组17例患者入院时均出现以急性肾功能衰竭为主的多脏器衰竭，APACHEⅡ评分22.6±5.3，属高危患者，我们采用血液灌流联合间歇性肾脏替代治疗治疗，使12例临床治愈，4例好转出院，治疗后ApACHⅡ评分降至8.3±3.4(P<0.05)。在治疗过程中我们观察到，血液灌流可有效清除蝰蛇咬伤产生的内源性毒素肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、高胆红素血症及蛇毒毒素，改善凝血功能[7]，本组HP治疗后TBi、ALT、CK、LDH、肌红蛋白、PT、DII聚体浓度明显下降，与治疗前比较有显著差异(P<0.05)，考虑这与血液灌流通过多孔树脂与血液接触，吸附原理直接清除外源性、内源性毒素，微血栓，抑制生物毒性因子对组织器官破坏，从而达到净化血液目的改善内环境相关。但HP治疗前后BUN、CR浓度无下降反而上升，考虑肾小管坏死继续进展[3]，HP对中小分子毒性物质清除率低所致。在进行HP+IRRT过程中，我们注意到血小板持续降低及凝血时间延长，考虑与蛇毒持续作用及血液灌流吸附相关，故根据具体情况采用低分子肝素或无肝素透析治疗后，并在治疗过程中及时补充凝血因子。我们选择间歇性肾脏替代治疗继续治疗，观察到治疗后BUN、CR均逐渐降低(P<0.05)，伤口及多脏器功能改善。考虑与间歇性肾脏替代治疗能持续清除患者中小分子毒性物质，持续缓慢清除溶质和液体，调节水电解质酸碱失衡，改善血流动力学和器官功能[7-8]。

间歇性肾脏替代治疗和血液灌流均为血液净化技术的方法。间歇性肾脏替代治疗主要是将尿素、肌酐、内毒素等中小分子有毒物质清除，超滤潴留水份，改善微循环，维持并改善患者机体内的水电解质与酸碱平衡，创造条件恢复肾小管功能，但其对蛇毒大分子物质清除效果欠佳[8]。血液灌流则将血液引出体外，使血液在体外和多种固态吸附剂如活性炭等接触，通过发生吸附反应，持续有效清除游离或与血蛋白结合的蛇毒；同时对其他多种内源性毒素进行清除，进而减少对重要脏器的损伤及多种并发症的发生。血液灌流串联透析进行治疗，二者互相促进和弥补，可有效将各种有毒物质快速、彻底地清除，为肾功能的恢复赢得时间，且可保持血流动力学的稳定性，具有良好的预后效果，是一种安全有效的治疗方法。