高频重复经颅磁刺激对度洛西汀治疗卒中患者抑郁症状和神经功能的影响

高宏亮

(灵宝市第一人民医院神经内科，河南 灵宝 472500)

卒中后抑郁多在卒中后2周至2年内发生，据相关研究统计，卒中后患者均伴有不同程度的抑郁，主要表现为睡眠障碍、消极等，严重影响患者的临床预后[1-2]。卒中后抑郁的具体发病机制尚不明确，多与卒中造成的脑组织缺氧、缺血和代谢紊乱相关，导致神经递质水平下降，引起抑郁[3]。目前临床多采用药物、心理等手段治疗。度洛西汀可升高突触间隙5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平，可延缓病情发展和缓解临床症状，起到抗抑郁的作用[4]。高频重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)可改善患者的睡眠周期，促进大脑血液循环和额叶代谢，具有抗抑郁的作用[5]。本研究主要探讨高频rTMS对度洛西汀治疗的卒中患者抑郁和神经功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：均经头颅MRI 、CT检查确诊为脑卒中，且符合抑郁症的诊断标准[6]，汉密顿抑郁量表(Hamilton depression Scale,HAMD)评分≥8分；患者近1个月内未服用抗抑郁药物。排除标准：合并先天性血管畸形、血液病、严重感染等疾病；对本研究所用药物过敏；既往存在精神病史的患者。

选取2019年8月至2020年8月我院收治的卒中后抑郁患者68例作为研究对象，其中男35例，女性33例；年龄45～74岁，平均年龄(57.36±5.84)岁；发病时间为卒中后2周至2年，平均(0.94±0.23)年。采用随机对照表法将患者分为两组，每组各34例。对照组男18例，女16例；年龄45～74岁，平均年龄(57.43±5.88)岁；发病时间为卒中后2周至2年，平均(0.97±0.25)年。实验组男17例，女17例；年龄45～74岁，平均年龄(57.29±5.80)岁；发病时间卒中后2周至2年，平均(0.91±0.21)年。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

入院后给予抗血小板聚集、神经营养药物、稳压、控糖、调脂等常规治疗。对照组患者口服盐酸度洛西汀肠溶胶囊(厂家：美国礼来制药有限公司，规格：30 mg/粒，批准文号：H20150284)，30 mg/次，2次/d；实验组患者在对照组患者的治疗基础上给予高频 rTMS治疗，所用磁刺激治疗仪(型号：CCY 系列，厂家：武汉依瑞德公司)，线圈直径为 12.5 cm，线圈表面产生 1.2 T的磁场，部位为左前额叶背外侧区，每日采用 80% 最大刺激强度(0.96Tesla)刺激1个序列，刺激频率为 10 Hz，刺激时间为4 s，间隔为 26 s，1 个序列为连续刺激 60 次，每周治疗5次。两组患者的治疗均持续2个月。

1.3 疗效评定

1.3.1临床疗效判定标准[7]HAMD评分降低≥75%为治愈； HAMD评分降低≥50%，<75%为有效；HAMD评分降低<50%为无效。总有效率(%)=(治愈+有效)/总例数×100%。

1.3.2观察指标 HAMD评分[8]：治疗前后采用HAMD量表评价抑郁症状程度，评分≤8分为正常，评分为8-17分为轻度抑郁，评分为17～24分为中度抑郁，评分≥24分为重度，评分越高抑郁程度越严重；PHQ-9评分[8]：治疗前后采用病人健康问卷(PHQ-9)抑郁量表评价两组抑郁程度，总分为27分，评分越高抑郁程度越严重；NIHSS评分[9]：治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺失情况，包括感觉、语肢体运动等，总分为42 分，评分越高神经功能受损越严重；MBI评分[10]：治疗前后采用改良Barthel指数评定量表(MBI)评价两组日常生活能力，总分为100分，评分越高生活功能障碍越小；安全性：比较两组患者不安躁动、困倦乏力及恶心呕吐等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，对照组14例治愈，12例有效，8例无效，治疗有效率76.47%；实验组17例治愈，15例有效，2例无效，治疗有效率94.12%；实验组治疗有效率高于对照组(χ2=4.221，P=0.040)。

2.2 两组HAMD评分和PHQ-9评分对比

两组治疗前HAMD评分和PHQ-9评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后HAMD评分和PHQ-9评分均较治疗前降低(P<0.05)，其中实验组降低更为明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组HAMD评分和PHQ-9评分对比分,n=34)

2.3 两组NIHSS评分和MBI评分比较

两组治疗前NIHSS评分和MBI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后NIHSS评分明显降低，MBI评分显著升高(P<0.05)；其中实验组改善更为明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组NIHSS评分和MBI评分比较分，n=34)

2.4 两组安全性比较

实验组不安躁动、困倦乏力及恶心呕吐发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组安全性比较(例)

3 讨 论

脑卒中后抑郁是一种集躯体和精神症状于一体的情感障碍性疾病，患者神经功能受损，情绪消极，对治疗信心下降，严重影响预后[11-12]。尽早口服抗抑郁药可改善神经功能，提高临床疗效。度洛西汀是一种选择性5-HT再摄取抑制剂，可升高突触间隙5-HT的水平，起到抗抑郁效果[13]。2014年循证医学指南中A 级推荐抑郁症患者给予rTMS 治疗，但卒中后抑郁患者能否采该疗法，目前尚无循证医学依据[14]。尽管度洛西汀和rTMS 均被证实对脑梗死患者有益，但单用任一种方案均难以达到满意疗效，故本研究在度洛西汀治疗的基础上联用rTMS。

rTMS是一种无创、安全非侵入性的治疗方法，根据频率不同rTMS分为低频和高频刺激。大脑前额叶区域在机体认知过程发挥重要作用，高频rTMS(5～20 Hz)刺激能够易化局部神经元从而增加局部皮质的兴奋性，低频 rTMS(<5 Hz)刺激能够通过抑制局部神经元的活动从而降低局部皮质的兴奋性。卒中后抑郁患者大脑皮层神经元细胞兴奋阈值发生改变，右外侧前额叶功能较强，而左外侧前额叶功能减弱，导致两侧大脑失衡，rTMS可使大脑皮质兴奋性发生长期改变从而起到治疗作用[15-16]。相关研究表明，相比较于低频 rTMS，高频rTMS 的治疗作用更强，持续时间更长。原因可能是高频rTMS可激化神经元活动，从而提高大脑皮层兴奋性[17]。

本研究实验组总有效率较高，提示联用高频rTMS可提高治疗效果，这可能是由于高频rTMS提高了脑源性神经递质水平[18]。两组患者治疗后HAMD评分和PHQ-9评分均显著降低，且实验组降低较多(P<0.05)，提示联用高频rTMS可改善抑郁程度，可能是由于高频rTMS可平衡右外侧前额叶功能和左外侧前额叶功能[19]。两组治疗后NIHSS评分明显降低，MBI评分显著升高(P<0.05)；并且实验组改善较明显(P<0.05)，提示联用高频rTMS可改善患者神经功能，提高患者日常生活能力。有研究表明，在老年卒中后抑郁患者在常规治疗基础上联用高频rTMS可改善患者日常生活能力和抑郁程度，与本研究结果一致[20]。rTMS 治疗抑郁症的机制主要是高频刺激左侧前额叶背外侧皮质后增加局部血流灌注，调节脑内去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质的突触传递效能，起到抗抑郁作用。度洛西汀作为一种递质再摄取抑制药，可提高5-HT和NE的水平；两者联用可起到协同治疗作用，使体内5-HT、多巴胺和NE水平升高，从而提高抗抑郁效果。

综上所述，采用高频rTMS联合度洛西汀对卒中后抑郁具有较好的治疗效果，能够改善神经功能缺损。