回顾分析青少年股骨颈骨折内固定术后中长期疗效

阙敏强,梁笃,李保林

(广州市正骨医院骨科， 广东 广州 510045)

青少年股骨颈骨折是比较少见的骨折类型，进行高强度的活动或者暴力外伤，在走路或活动是不小心摔伤，受到大型的创伤等因素所引起的[1-4]。青少年股骨颈骨折的治疗方案中，内固定治疗是首要选择的，但手术之后可能出现股骨头坏死的情况[5]。青少年由于自身股骨头生理解剖特点，如股骨颈、骨骺直径小，因此手术方案和内置物的选取不当会导致不满意的临床效果。内固定、关节置换等是当前医疗中比较常用的手术方式，但优缺点各有，临床尚无统一定论。本研究通过采用内固定方式治疗青少年股骨颈骨折，观察其中期以及长期的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2011年5月至 2019年4月收治的34例内固定治疗青少年股骨颈骨折，男26例，女8例；年龄5～18岁，平均13.6岁；Delbet分型Ⅰ型1例 ，Ⅱ型25例，Ⅲ型8例，其中闭合复位31例、切开复位3例；受伤类型：摔伤20例，车祸伤8例，坠落伤6例；受伤后24 h内手术者8例,48小时内手术者14,3天内手术者7例，4天内手术者5例。所有患者住院后都完善相关检查，并经CT、C型臂X线机等影像检查的明确诊断后，以往无体健、过敏史及无慢性病史。

1.2 手术方法

所有患者完善相关检查后，给予抗凝、镇痛等药物应用，风险预测评估后，排除手术禁忌症并在家属签署手术知情同意书后尽快安排手术。在患者全身麻醉下行手术操作，麻醉成功后，患者平躺在手术台上，术区常规消毒铺巾，在C型臂透视下沿股骨颈纵轴方向以平行打入2～3枚半螺纹空心钉，尽量靠近骨皮质。术毕依次缝合伤口，冲洗伤口,送回病房，运用Whitman复位法闭合复位[7]后牵引床上。

1.3 术后处理

术后患者髋支具保护或维持皮牵引,患肢外展25～30°，术后全身预防应用抗生素3～4天,8～10天后切口拆线；卧床休息1个月，同时进行股四头肌和踝关节的功能锻炼。3个月内禁止负重、盘腿，3个月后来复查，根据复查情况、骨折愈合情况判断是否负重。

1.4 纳入标准

符合纳入标准者；股骨颈骨折的患者；全部过程根据本院所给出手术及治疗方案；患者家属签署同意书。

1.5 排除标准

不符合股骨颈骨折的患者；家属没有签署手术同意书；其他严重肝肾功能疾病的患者；合并有其他骨折的患者。

1.6 疗效评定标准

记录所有患者在手术后6、12、24个月进行随访，记录患者骨不连及股骨头坏死发生情况的同时并采用Harris评分系统[8]对患者术后疼痛、功能、畸形及关节活动度4个方面进行评价。生活质量量表采用SF-36(the MOS 36-item Short Form HealthSurvey，SF-36)[9]。复位评价标准参考文献[10]。术后疗效评价标准采用Ratliff评价标准[11-12]。优良率=(优+良)/本组总例数×100%。

1.7 统计学方法

应用SPSS19.0统计学软件用于数据处理，以均数±标准差表示计量资料,采用方差分析；采用例数(%)表示计数资料,采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术后Harris评分

采用重复测量数据分析，对比与治疗前(43.97±6.89)，术后6个月(77.83±8.83)、12个月(81.51±9.06)、24个月(84.64±11.41)的Harris 评分明显升高，差异具有统计学意义；治疗后，6个月和12、24个月进行对比，12个月的评分明显高于6个月，差异有统计学意义。

2.2 末次随访时骨折术后并发症发生率

34例患者在末次随访时患者的股骨头坏死6例(17.64%)、骨折不愈合2例(5.8%)。

2.3 患者SF-36健康调查量表

患者在治疗前后的8个维度方面，在社会功能(SF)、情感职能(RE)、一般健康状况(GH)、生理功能(PF)、躯体疼痛(BP)五个维度具有统计学意义(P<0.05)；在精力(VT)、生理职能(RP)、及精神健康(MH)方面，不存在统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者SF-36健康调查量表

2.4 骨折复位质量及术后疗效评价

术后骨折复位质量优者21例、良者8例、中者4例、差者1例，优良率为85.2%。根据Ratliff分级评价，患者术后疗效优者24例、良者7例、差者3例，优良率为91.2%。

3 讨 论

青少年股骨颈骨折在青少年骨折中占比小，因此大多数骨科医生常缺乏足够的治疗经验，导致出现不良预后的比例很高。4-7岁儿童股骨头的血供主要依靠外侧的外骺动脉，7-10岁时圆韧带动脉才深入股骨骺，青少年股骨颈骨折多因外部暴力导致股骨头移位使得血管急性断裂，关节囊压力增高，使得血管血流运行不畅，再加上骨骺软骨板的阻隔，最终造成股骨头坏死。此外，9岁前的损伤容易造成股骨大粗隆短小和内翻[13-14]。青少年股骨头一旦出现坏死，无法像成人进行做假体关节置换，因此青少年手术内固定的时候要尽可能解剖复位，而且不能再次甚至多次复位，避免加重髋关节囊内出血，导致股骨头血供进一步受损[15]。成人股骨颈骨折多使用人工髋关节置换术等成熟的治疗方案，但青少年股骨颈骨折临床常以骨折复位内固定手术为主，复位方式目前仍存在一些争议[16]。骨折复位质量是先决条件，骨折端的力学稳定性和血供是骨折愈合的基础。

本实验进一步探讨青少年股骨颈骨折内固定治疗对中长期疗效的影响，其中 Harris评分方面，患者术后6、12、24个月的评分明显比手术前升高；术后随访并发症方面，随访时患者的股骨头坏死6例(17.64%)、骨折不愈合2例(5.8%)、轻度髋内翻并短缩9(26.4%)、骨骺早闭9(26.4%)；患者SF-36健康调查方面，SF、RE、GH、PF、BP五个维度有所改变，VT、RP、及MH改变无差异；患者术后骨折复位优良率达到85.2%，Ratliff疗效优良率达91.2%。这说明内固定对青少年股骨颈骨折的中长期疗效可能较好，但青少年股骨颈骨折的疗效评价临床上目前缺乏统一的衡量标准，目前大多数研究围绕影像学指标、骨折愈合并发症、功能结果和与健康相关的生活质量等方面[17]。有研究表明骨折移位严重程度和方向是评价青少年股骨颈骨折的重要参数，评估AVN时参考初始平移比角度更为重要[18]Yeranosian 等[19]发现不同的复位方法对AVN、骨不连或骨骺早闭的发生率的影响尚不确定，但治疗延迟超过24小时与AVN的发病率较高有关。青少年股骨颈骨折发生AVN的概率很高，目前认为年龄、治疗时间、固定类型、损伤机制、术后对线和包膜减压等均可能为AVN的危险因素[20]。Wang等[21]回顾分析239例接受手术治疗的儿童股骨颈骨折，发现闭合复位患者解剖复位有助于降低AVN发生率，切开复位螺钉钢板固定优于空心螺钉或克氏针固定。另有研究发现尽早进行解剖复位手术治疗可提高青少年股骨颈骨折的疗效，减少股骨头缺血性坏死的发生[22]。Perajit等[23]发现采用粗隆间外翻截骨术治疗小儿股骨颈骨折不需切开复位即可成功治疗，并可明显改善Harris评分。

综上所述，青少年股骨颈骨折尽量早诊断、早治疗，采用闭合或切开解剖复位及空心螺钉内固定,复位轻柔，术后以髋关节支具保护，正确的内固定治疗对青少年股骨颈骨折的中长期疗效较好，而对中长期疗效来说，生活影响程度低、出现并发症情况低，但仍缺乏大样本、多中心的随机对照试验等高质量证据证实。