血液透析联合血液灌流防范发生凝血的操作方法及措施

喻光辉　张容

血液透析联合血液灌流能更加有效全面地清除尿毒症毒素是改善维持性透析患者生活质量、提高中远期生存率的重要手段之一[1]。临床上血液透析联合血液灌流用于冶疗急性中毒、透析患者顽固性皮肤搔痒、难冶性高血压、肾性骨病等都有着良好的效果。这两种优势互补的血液净化方式在临床上越来越广泛的应用。但同时也增加了发生凝血的风险。而且发生凝血后也没有很好的补救措施，只能丢弃灌流器或透析器。甚至丢弃体外的血液，造成患者经济损失，同时加重了患者贫血，给患者带来安全隐患。

1资料与方法

1.1一般资料 我科从2012年1月～2014年5月共做血液透析联合血液灌流312例，其中急性中毒30例，维持性透析患者皮肤搔痒254例，透析患者难治性高血压18例，肾性骨病10例。使用的透析机是金宝AK95，透析器是德朗B-16P，灌流器是淄博雪净YTS-60、珠海健帆H130、H230。仅发生凝血1例，系因护理人员是新手，操作不熟练，冲洗灌流器时不慎将灌流器内液体排空造成排气困难，灌流的首剂肝素没提前10 min使用等综合因素。加上透析中出现静脉压低报警未引起重视，随后出现跨膜压高报警最后凝血。其余311例患者透析顺利完成，透析器、管路、灌流器均无凝血，透析结束时均未使用鱼精蛋白中和肝素，也无出血情况。

1.2方法 现将我科血液透析联合血液灌流的操作方法汇报如下：我科采取的方法与传统的血液透析联合血液灌流在透析前2 h进行的有所不同，我们的血液灌流是在透析后2 h将预冲好的灌流器串联在透析器前面。具体操作步骤如下。

1.2.1先给患者上机正常透析，1 h后开始预冲灌流器。

1.2.1.1用物准备 6瓶500 ml生理盐水、肝素100 mg 2支、灌流器1个、连接管1个、网套1个、输液器1付、输液架1个、20ml注射器1个、贮水桶1个。

1.2.1.2按顺序将6瓶盐水编号①号无肝素，②～⑤每瓶盐水中加20 mg肝素。⑥瓶中加肝素100 mg。

1.2.1.3无肝素盐水接上输液器挂在输液架上排净输液器内空气备用。

1.2.1.4拆开灌流器包装盒，拿出灌流器套上网套，拆开连接管包装袋拿出连接管并关闭管夹，按血流方向打开灌流器动脉端与连接管红色端连接紧密。连接管另一端游离。然后拧开灌流器静脉端将排好气的输液器弃去头皮针插入其中。打开输液器及连接管夹子双手握住灌流器（动脉端朝上，静脉端在下）揉搓；四周晃动；轻拍灌流器按顺序依次冲完6瓶盐水后夹住连接管夹子。

1.2.1.5撤去输液器将连接管游离端连接在灌流器静脉端形成一个密闭系统放在需灌流的透析患者所在的机器上备用。整个过程注意无菌操作。

1.2.2待透析剩余时间到131 min时遵医嘱从静脉管推注首剂脉素。

1.2.3 10 min后将血流量调至100ml/min 1 min停泵，夹住动脉管夹，将静脉管从透析机静脉夹中取出。然后分别分离灌流器、透析器动脉端的接头并互换连接。打开连接管管夹及透析管动脉夹。开泵将灌流器倒置妥善固定在透析机上。把静脉管放回透析机静脉夹中。将透析器翻转静脉向上轻拍排出因分离导致的少量空气后回位。调血流速至200～230 ml/min，观察静脉压、跨膜压数值并记录。

1.2.4遵医嘱每30 min追加肝素，停肝素泵改手推并观察静脉压及TMP的数值变化判断透析器、灌流器有无凝血。

1.2.5密切观察、及时处理。防止因患者躁动或体位变化引起穿刺针移位、导管扭曲、管道折叠导致的静脉压超限引起的机器频繁报警停泵。

1.2.6透析结束后回血，急性中毒用空气回血，其它用生理盐水回血。

2分析用以上方法能防止凝血的原因

2.1灌流放在透析后2 h进行，有充足时间让肝素盐水浸泡灌流器，使灌流器内树脂完全吸湿膨胀，肝素吸附达到饱和。而传统的方法因为透析室上机时工作量大，护理人员繁忙可能这方面做的不够好。

2.2用输液的方法利用重力作用冲洗灌流器速度更慢，而且配合双手揉搓、四周晃动、轻拍及勿使灌流器内液流出来等措施能使灌流器排气更干净。排气不干净是导致滤器凝血的重要原因。

2.3灌流前10 min静推肝素使患者全身肝素化有利于抗凝。

2.4停肝素泵改手推肝素进行追加肝素，减少误差、肝素用量更加准确。同时能保持肝素在体内达到稳定的血药浓度。

2.5灌流过程中严密观察有无凝血也是关键。我们知道临床上单凭肉眼很难发现透析器、灌流器有无凝血。既使发现透析器变黑、静脉壶变硬这些指征时基本上凝血已经发生。所以我们一定要注意观察静脉压与跨膜压的动态变化进行综合分析判断有无凝血而不仅仅是等待机器报警，当发现有凝血倾向时就要及时处理。如果静脉压明显下降、TMP明显上升可能是灌流器、透析器有凝血。当静脉压明显上升可能是静脉壶有凝血，当怀疑有凝血时可用生理盐水冲洗来检查，根据情况适当增加肝素量。

2.6建立有效的血管通路并保证其良好的功能，血流量不足大大增加了灌流器凝血的危 险[2]。透析过程中密切观察穿刺针头有无移位、管道有无扭曲打折，防止机器频繁报警引起停泵导致凝血。

2.7超滤速度过大也是灌流器凝血的关键因素[3]。因为灌流血液流速不能过快，超滤速度与灌流血流速度不匹配引起跨膜压过大，导致血液脱水过快血液浓缩，透析器阻力大增加凝血风险。因此透析灌流时超滤速度应小于1 kg/h。

2.8密切观察患者血压变化，注意患者有无出汗、心慌、饥饿感、抽筋等表现并及时处理。防止低血压、低血糖、肌痉孪等并发症的发生。这些都是发生凝血的重要因素。

2.9灌流前了解患者出凝血时间，或结合既往有无凝血史，判断患者若有高凝倾向可用生理盐水定时冲洗。

3结论

综上所述，为了更好地保证灌流的效果防止凝血是关健。如何能有效的抗凝，又不致抗凝过度引起患者出血。一方面依赖医生精确地选择抗凝剂的种类和剂量，更重要的是我们护理人员在操作中要规范具体操作流程、注意细节。同时加强凝血风险防范意识和能力。加强护理过程中不安全因素管理。

参考文献：

[1]陈舜杰，陆玮.维持性血液透析联合血液灌流一种安全有效模式[J].中华肾脏病杂志，2011，27（1）：11.

[2]王黎霞，范文英.血液透析机灌流凝血原因分析及护理[J].河南科技大学学报（医学版）2011，29（4）：305.

[3]Thomas A，Golper，Anjali B，et al.Systematic barriers to the effective delivery of home dialysis in the United States： a report from the Public Policy/Advocacy Committee of the North American Chapter of the International Society for Peritoneal Dialysis[J].American journal of kidney diseases：the official journal of the National Kidney Foundation，2011，58：6.

编辑/张燕