B超引导下C5横突联合颈浅丛阻滞用于儿童锁骨骨折手术的效果观察

彭丹丹，李 贝，梁 凌，钟爱群，农兰依，区锦辉，王 敏

(广东医学院附属高明医院麻醉科，广东 佛山 528500)

锁骨骨折是临床中比较常见的一种创伤性疾病，可发生于任何年龄段，且多发于儿童。一般的治疗以闭合复位、外固定、早期功能活动为主，但这些治疗方法易导致骨折再移位，需反复调整，或者腋窝神经血管压迫，骨折畸形愈合等并发症出现[1]。近年来随着内固定器械的发展，骨折治疗理念的更新,小儿锁骨手术越来越多[2]，锁骨手术需要同时阻滞颈丛及臂丛才能取得较满意的麻醉效果[3]，而多数儿童患者并不能很好的配合麻醉及手术，为麻醉和手术带来困难。本文旨在研究B超引导下C5横突阻滞联合颈浅丛阻滞用于儿童锁骨骨折切开复位内固定手术的效果，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会同意。并与患儿家属签署知情同意书。选择我院2017年～2019年择期或急诊进行锁骨手术的患儿30例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，不限性别，年龄5～12岁，体重15～30 kg，无上呼吸道感染，无凝血功能障碍，无心、肺、脑神经疾病和上肢畸形，预计手术时间约1 h，采用随机数字表法，将患者随机分为两组，每组15例。麻醉方法：患儿常规禁食、禁饮，入室即开放外周静脉，连接监测仪，监测ECG、HR、BP、SpO2，面罩吸氧4 L/min，静脉给予咪达唑仑0.1 mg/kg,静脉给予1.0～2.0 mg/kg的异丙酚麻醉诱导，并以1.5～2.5 mg/(kg·h)速度维持镇静，待睫毛反射消失后开始麻醉操作，患者去枕平卧，头偏向对侧，上肢紧贴身旁，使用B超诊断仪terasont3000，22G穿刺针(22G×55 mm PAJUNK)，B超引导C5横突组(B超引导C5横突组)通过B超定位，确定C5横突位置，在C5神经根前支周围注射0.3%罗哌卡0.3 ml/kg，再进针至胸锁乳突肌上缘注射0.3%罗哌卡因2 ml；B超引导肌间沟臂丛组(B超引导肌间沟臂丛组)通过B超定位肌间沟臂丛神经，调整探头位置使其横切肌间沟，清楚显示肌间沟内由浅至深依次排列的三个椭圆形低回声区，在肌间沟内注射0.3%罗哌卡因0.3 ml/kg，于C4水平，盲探法于颈浅丛注射0.3%罗哌卡因2 ml。操作期间，由一人密切观察患儿的血压、心率波动超过基础值的15%或是发生体动反应，缓慢静脉注射1～2 mg/kg丙泊酚，若出现呼吸抑制(SpO2低于90%)，立即面罩加压给氧，减小或停止药物输注；如果血压、心率降低幅度超过基础值30%，给予麻黄素和阿托品，纠正血压、心率。缝皮前停止输注异丙酚。整个过程保留自主呼吸，所有操作均由同一名临床经验丰富的资深麻醉医生完成，由另一名不知情的麻醉医生完成数据记录。

1.2观察指标：记录麻醉穿刺完成时间(从穿刺开始到穿刺结束)，麻醉起效时间(均从操作完成开始，针刺法，1 min测一次，直至患者不出现体动、皱眉等疼痛反应)，镇痛维持时间(使用针刺法，患者入麻醉恢复室后10 min测一次，直至出现VAS大于3分的疼痛及术后追踪随访)，麻醉效果[患儿全程安静无痛苦为优，患儿切皮或牵拉轻度疼痛，需辅助药物镇静镇痛或需辅助少量局部麻醉药(2%利多卡因<5 ml)为良，患儿诉剧烈疼痛，无法耐受手术改全身麻醉为差]，麻醉相关并发症出现的情况[3]。

2 结果

2.1两组患者一般情况比较：两组患者在性别、年龄、体重，及手术时间上无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较(n=15)

2.2两组患者操作时间，麻醉起效时间、镇痛时间及丙泊酚用药量比较：与B超引导肌间沟臂丛组相比B超引导C5横突组麻醉穿刺的时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，丙泊酚用药量更少，差异有统计学意义(P<0.05)，麻醉起效时间和镇痛时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者操作时间，麻醉起效时间、镇痛时间及丙泊酚用药量比较

2.3两组麻醉效果的比较：B超引导C5横突组的麻醉效果明显高于B超引导肌间沟臂丛组，见表3。B超引导肌间沟臂丛组出现2例切皮剧烈疼痛，追加局麻，呼吸抑制2例。B超引导C5横突组未出现明显麻醉相关并发症。

表3 两组麻醉效果的比较

3 讨论

锁骨骨折多半不需要行手术治疗，尤其是儿童时期的大部分骨折不需要手术干预，随着社会进步，人们对生活要求的提高，锁骨骨折保守治疗方式极大地影响了学龄儿童的学习和生活，而且随着骨科材料的发展和骨科手术的不断进步，许国军、宋宝健等都报道了不同的手术方法[2，4]，适用于儿童锁骨骨折患者，并取得了非常好的疗效。手术要求的提高，带来麻醉需求的增加，但是由于锁骨区域的神经支配异常复杂，变异较多，儿童由于对手术、麻醉的恐惧，无法配合麻醉操作，阻滞不全时有发生，所以儿童手术，多才用全身麻醉，随着麻醉药神经毒性及对婴幼儿大脑发育的研究，目前主流的方法是尽量减少全身麻醉药对儿童的使用，常规的超声引导下臂丛神经阻滞，已被证明可以安全、可靠地用于多数小儿的锁骨及前臂手术中[5-7]，笔者的前期实验同样已经证明C5横突联合颈浅丛阻滞，可以安全有效地应用于成人的锁骨骨折手术，而且杨世辉，谢玉慧等均报道了安全可行的静脉镇静镇痛方式及小儿臂丛神经阻滞局麻药的安全剂量和浓度[8-11]，笔者在排除局部麻醉药物浓度和剂量影响的前提下[12]，对比了两种不同局部麻醉方式对小儿锁骨骨折的效果。

本研究的两组数据患儿在年龄、性别、体重等一般情况和手术持续时间上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但无论在麻醉穿刺时间，还是丙泊酚用量上，两组均有明显的差异。分析原因，穿刺过程中，由于C5横突法为一次定位，避免了重复定位而造成的时间浪费，同样因为快速完成了麻醉操作，减少了对患儿的刺激从而减少了丙泊酚的用量。锁骨的神经支配主要来源于C5～C6，而臂丛神经包含C5～T1,所以单纯的锁骨手术，只需要在C5横突周围，完善C5～C6的阻滞，并复合颈浅从神经阻滞，而减少对臂丛神经的其他部分的阻滞要求，这样可以达到仅阻滞上臂区域，减少对患儿前臂活动的影响，使患儿术后更加舒适，同时减少护理的难度。本试验两组患儿在麻醉起效时间和镇痛时间上并没有明显的差异，证明了C5横突组在操作时间更短的前提下，可以达到与传统肌间沟臂丛阻滞同样的麻醉效果。

在麻醉安全方面，B超引导C5横突组患儿均安静入睡，手术过程顺利，麻醉优秀率为100%，B超引导肌间沟臂丛组出现2例皮肤阻滞不全，需追加局部麻醉药，2例呼吸抑制，面罩加压给氧后均可缓解，麻醉优秀率为86.6%。分析原因，B超引导肌间沟臂丛组因为定位及穿刺时间较长，多次追加丙泊酚会加大呼吸抑制的发生率，儿童的颈浅丛神经较成人更加表浅，盲探下的颈浅丛神经阻滞可能由于穿刺过深，刺破椎前筋膜从而使麻醉效果不佳[13]，两组患儿因为均在超声引导下完成臂丛神经阻滞，所以未出现，刺破血管，喉返神经阻滞、膈神经阻滞或霍纳综合征等并发症。

综上所述，两种麻醉方式均可以为儿童锁骨手术提供良好的麻醉支持，但是B超引导下C5横突阻滞联合颈浅丛阻滞穿刺时间更短，麻醉效果更好，并发症的发生率更低,更适用于儿童患者。