小切口劈开三角肌入路与三角肌胸大肌间隙入路手术治疗肱骨近端骨折的疗效比较

田仁元，徐 林，郭 松，黄文良

(1.遵义市第一人民医院骨科，贵州 遵义 563000)

肱骨近端骨折约占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的女性患者[1]，目前治疗方式主要包括手术与非手术治疗，其手术方式主要包括切开复位交锁髓内钉内固定或锁定钢板螺钉内固定，传统的三角肌胸大肌间隙入路手术创伤大，且有损伤神经及血管等风险[2]。而恰当的手术入路可获得良好显露，更好的保护软组织，使骨折复位及内固定事半功倍[3]。小切口劈开三角肌入路最早用于暴露三角肌下的滑囊和肱骨大结节的肩袖，该入路肩关节周围软组织损伤小，并易于放置内固定物，但目前对于小切口劈开三角肌入路治疗肱骨近端骨折的研究鲜有报道，为进一步探讨小切口劈开三角肌入路治疗肱骨近端骨折的临床疗效，回顾性分析我院2018年1月～2019年12月住院行钢板螺钉内固定治疗的66例肱骨近端骨折患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集我院2018年1月～2019年12月住院行钢板螺钉内固定治疗的66例肱骨近端骨折患者，根据手术入路分为小切口劈开三角肌组(观察组)和三角肌胸大肌间隙组(对照组)，观察组34例，对照组32例；男18例，女48例，年龄18～85岁，平均65岁，两组患者术前的性别、年龄、身高、体重、骨折分型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意本研究。

纳入标准：①患者外伤病史明确；②患者年龄>18岁；③单侧肱骨近端骨折；④2周以内骨折；⑤病历资料、影像及随访资料完整。

排除标准：①伤前患侧肩关节功能障碍或疼痛；②开放性骨折；③合并多部位骨折或血管神经损伤；④患侧肩关节有手术史者；⑤病理性骨折或陈旧性骨折；⑥无完整随访资料患者；⑦合并严重内科基础疾病患者。

1.2手术方法：选择臂丛麻醉或全身麻醉。对照组：患者取沙滩椅位，在喙突及肱骨近端骨干之间做一个约12～15 cm长的切口，依次切开皮肤、皮下及筋膜，保护头静脉，找到三角肌胸大肌肌间隙，锐性分离三角肌与胸大肌肱骨止点，显露肱骨近端骨折断端，在3D-C臂机透视下准确复位骨折断端，放置肱骨近端解剖锁定钢板并拧配套螺钉内固定，逐层缝合至皮肤关闭切口。

观察组：患者取沙滩椅位，在肩峰前缘与肱骨轴平行的肱骨外侧缘做一长约5～8 cm切口，防止损伤腋神经，依次切开皮肤、皮下及筋膜，显露三角肌，辨别三角肌中间束及前束，纵形劈开三角肌，勿超过5 cm，沿骨膜向远端分离，保护腋神经，显露肱骨骨折端，在3D-C臂机透视下准确复位骨折断端，放置肱骨近端解剖锁定钢板并拧配套螺钉内固定，逐层缝合至皮肤关闭切口。

1.3主要观察指标：观察两组患者术中的出血量、手术的时间、住院的时间、切口的长度、骨折愈合的时间、切口感染、骨髓炎、骨折愈合延迟、神经损伤，术后3 d、3个月、6个月疼痛VAS评分，术后1个月、3个月、6个月Constant-Murley评分。

2 结果

2.1两组患者的术中及术后情况比较：两组患者在术中出血、手术时间、切口长度、住院时间、骨折愈合时间比较均为研究组少或短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的术中及术后情况比较

2.2两组并发症比较：两组患者在并发症比较，切口感染、螺钉切割、复位丢失、神经损伤、总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的并发症比较[例(%)]

2.3两组临床疗效比较：两组患者在临床疗效比较，术后3 d、1个月、3个月VAS评分及术后1个月、3个月、6个月Constant-Murley评分研究组均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较分)

3 讨论

肱骨近端骨折的治疗目的是消除患者肩关节的疼痛，尽早恢复正常或接近正常的肩关节活动度[4]。主要包括保守治疗与手术治疗，而老年肱骨近端骨折，常常为粉碎性骨折，且病情复杂，保守治疗并发症多，而切开复位锁定钢板螺钉内固定已成为目前最主要的手术方式，但针对肱骨近端骨折的手术入路尚存在较大争议，大部分学者认为三角肌胸大肌肌间隙入路显露广泛，可避免腋神经的损伤，操作方便。当然也有学者认为三角肌胸大肌肌间隙入路在手术暴露的过程中，往往需广泛的剥离软组织，损伤旋肱前动脉升支，造成肱骨近端血液循环障碍，从而增加了肱骨头的缺血性坏死与骨折不愈合的风险[5]。

本研究中，小切口劈开三角肌入路在术中出血、手术时间、切口长度、住院时间、骨折愈合时间比较均为最少或最短。这可能与小切口劈开三角肌入路是从三角肌肌间隙进入，损伤小，出血少，显露清楚，使移位的肱骨近端及大小结节得到显露，因此可以更好地放置钢板及螺钉置入，也便于肩袖修补与重建，减少患者住院及功能康复时间[6-7]。本研究在临床疗效VAS评分及Constant-Murley评分小切口劈开三角肌入路均优于三角肌胸大肌间隙组，小切口劈开三角肌入路可缓解患者肩关节疼痛，促进患者肩关节功能恢复。其原因可能主要为小切口劈开三角肌入路无须广泛剥离肩关节周围软组织，利于肩关节周围肌肉恢复，而且对肱骨近端血运影响小，加速了肩关节功能的恢复[8]。此外，在应用小切口劈开三角肌入路锁定钢板内固定时应注意：①尽量减少肩关节周围软组织剥离，注意辨认腋神经及旋肱前血管，减少血管神经损伤；②在复位大结节时，操作轻柔，切记勿使用暴力，避免肩袖损伤；在切口感染、螺钉切割、复位丢失、神经损伤比较，两组患者无差异。

综上所述，小切口劈开三角肌入路治疗肱骨近端骨折，具有手术创伤小，缩短手术时间，可减轻疼痛，早期行关节功能锻炼，并能有效减少并发症，可在临床上推广应用。