重复经颅磁刺激联合认知训练对VCI-ND患者认知功能、P300及生活能力的影响

史新炜，杨卫利，介卫君

(焦作市第二人民医院 1.护理部；2.神经内科；3.骨科，河南 焦作 454000)

非痴呆型血管性认知障碍(VCI-ND)是发生脑卒中后较常见的并发症，发生率为64%[1]。其病因是缺血性脑卒中、出血性脑卒中、脑缺氧缺血时造成记忆、认知以及行为等脑血管低灌注的脑血管性疾病，最终导致认知功能障碍综合征。单纯对此类患者进行认知训练较单一，干预效果不够明显，存在一定不足。重复经颅磁刺激治疗是无痛且无创的绿色治疗方法，磁信号持续穿过颅骨刺进脑部神经，得到精神病、神经疾病以及康复领域的一致好评，故本文在认知训练基础上对患者增加重复经颅磁刺激治疗并与单纯行认知训练干预进行比较，探讨对VCI-ND患者认知功能、事件相关电位P300及生活能力等方面有良好改善效果的干预方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取焦作市第二人民医院神经内科2017年10月至2019年10月间107例VCI-ND患者，按随机数字表法分组，对照组男性26例，女性27例；年龄50～79(62.15±2.17)岁；病程2～5(3.53±0.22)月；病变性质：脑出血25例、脑梗死28例。观察组男性27例，女性27例；年龄49～80(61.27±2.60)岁；病程2～6(4.08±0.37)月；病变性质：脑出血29例、脑梗死25例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。纳入符合VCI-ND诊断标准[2]的患者；排除患有神经系统疾病者。

1.2 方法对照组采取认知训练，医生在相对安静环境下，运用人工或计算器协助对VCI-ND患者进行针对性指导训练，包括(1)注意力训练：采用舒尔特方格或图片让患者找出不同；(2)知觉训练：让患者观察实际物体后与图片做出匹配或相似图片分类；(3)记忆能力：通过图片、扑克等游戏提升患者短时记忆或延迟会议；(4)数字理解与运用：通过数字积木等物体提升患者数字理解能力，进行虚拟交易游戏提升数学实际运用能力；(5)执行力训练：对患者布置由简单到复杂任务，依次完成来提升执行能力。该训练每日进行1次，训练时间控制在30 min左右。观察组在对照组认知训练基础上增加重复经颅磁刺激进行干预，治疗医生与患者处于安静环境下进行治疗，患者取坐位或半卧位，刺激点固定在患者额叶、颞叶及枕叶对应的头皮投射点，最大刺激强度给予3 T，选择80% mT，刺激频率为3 Hz，刺激量设置为600 pulses/d，1次/d。每15天为一个疗程，两组均进行2个疗程，为期1个月。

1.3 观察指标(1)认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessmen，MoCA)和洛文斯顿认知评价箱(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment，LOTCA)，评价两组患者干预前后认知功能的改变。MoCA总分30分，LOTCA总分为91分，得分越高表示认知功能越好。(2)事件相关电位P300检测：参照国际诱发电位神经电生理会议以及临床诱发电位学[3]建议标准，分别于干预前、干预后1月末采用事件相关电位P300检测，正常指标为潜伏期N2(254±41)ms，P3(384±21)ms，波幅P3(8.9±4.0)mV，潜伏期N2>295 ms，P3>405 ms，波幅P3<4.9 mV表示异常。(3)生活能力评分：分别于干预前、干预后1个月末采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)对患者日常生活能力进行评估，总分为100分，得分越高表示患者生活自理能力越好。

1.4 统计学分析数据分析采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，比较行t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较行卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者认知功能比较干预1个月后，观察组MoCA、LOTCA评分较对照组高(P<0.05)。

表1 两组患者认知功能比较

2.2 两组事件相关电位P300波群潜伏期及波幅比较干预1个月后，观察组N2、事件相关电位P300潜伏期N2、P3平均值低于对照组，波幅P3较对照组升高(P<0.05)。

2.3 两组患者日常生活能力比较干预1个月后，观察组生活能力评分较对照组高(P<0.05)。

表2 两组事件相关电位P300波群潜伏期及波幅比较

表3 两组患者日常生活能力比较分)

3 讨论

VCI-ND是发生脑卒中较多见的并发症，这类患者处于发展为痴呆的高危状态，患者大脑皮质下缺血性血管病对额叶前部的皮质下环路有特异性影响，从而引发认知功能异常，对患者日后的康复及生活能力带来严重影响，故应对VCI-ND患者认知功能障碍进行积极干预[4]。认知训练联合重复经颅磁刺激，首先能提高脑神经可塑性，刺激闲置神经与新的有效神经通路的联通，促进神经前体细胞增殖，形成新的神经元[5]。重复对经颅磁刺激升高刺激区皮质的脑葡萄糖代谢率，有利尽快恢复认知功能，在灵活变化的高频磁刺激下，直接或跨突触调节神经传导能力，由此提高患者认知功能。扈罗曼等[6]研究发现，认知训练联合重复经颅磁刺激能够有效促进新神经元形成，调节神经传导能力，从而提升VCI-ND患者认知功能，与本研究一致。

VCI-ND患者脑内神经递质受损，脑白质高信号区域表现为轴突密度下降，小胶质细胞的激活增多和髓鞘脱失，导致认知功能障碍随之影响事件相关电位P300相关电位。事件相关电位P300潜伏期N2、P3主要反映大脑高级思维活动，波幅反应大脑对外界信息的感知能力及信息加工时有效资源动员的程度。干预1个月后，观察组潜伏期N2、P3平均值小于对照组，波幅P3较对照组升高(P<0.05)。认知训练联合重复经颅磁刺激，可有效促进患者新神经元形成，调节神经传导能力，从而提升患者大脑信息编码、认知加工速度及执行功能等高级思维活动[7-8]，促进其接受信息到做出反应的时限，观察组潜伏期N2、P3平均值下降、波幅P3上升表示事件相关电位P300电位得到恢复，患者认知功能障碍得到有效改善。李美君[9]等研究表明，重复经颅磁刺激干预，能够改善患者大脑高级思维活动，提升患者自主执行能力，与本文研究观点符合。

VCI-ND通常会影响到患者日常生活及生存质量，故应积极纠正其认知功能和执行能力，提升日常自主生活能力。干预1个月后，观察组生活能力评分较对照组高(P<0.05)表明，经认知训练能改善患者认知状态，肢体在活动时相应的皮层血流量增加，给予神经重塑良好环境，同时给予重复经颅磁刺激，能够调节大脑皮层兴奋性，改善代谢及脑血流状态，纠正机体电离子，调整突触重塑，抑制细胞程序性死亡[10]，改变多种神经递质传递，改善患者认知障碍，提升日常自主生活能力。杨泉[11]等研究表示，认知训练联合重复经颅磁刺激，能够刺激神经与突触重塑，纠正患者认知障碍，从而有效提高其生活能力，与本文研究相符。综上，认知训练联合重复经颅磁刺激对VCI-ND患者进行干预，能有效调节突触及神经传导功能，改善认知障碍，提升患者大脑高级思维活动，纠正事件相关电位P300，增强患者日常生活能力，值得推广。