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改良型造口袋裁剪技术在特殊肠造口中的应用效果观察

2021-07-21马金龙

全科护理 2021年20期
关键词:肠造口造口肠管

马金龙,李 芬,罗 洋,李 丹

肠造口是指由于治疗需要从腹腔拉一段肠管,且在腹壁切口处进行开口缝合以便病人排泄粪便的方式[1]。病情的特殊性,病人行袢式造口、蘑菇形造口。这类造口对于护理水平要求较高。如护理不当会导致肠造口周围皮肤损伤[2],其中造口底盘排泄物的渗漏是导致皮肤损伤最常见的原因[3]。尤其是回肠造口排泄物主要为碱性液,具有很强腐蚀性,一旦渗漏超过1h,局部皮肤即可被肠液侵蚀,造成糜烂、剧烈疼痛、红肿、破溃[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月—2020年4月我院消化肿瘤外科126例行肠造口术病人为研究对象。对每位病人进行单双数编号,采用计算机随机数字表法分为观察组和对照组各63例。两组一般资料比较见表1。纳入标准:①年龄18~80岁;②意识清楚,能自主表达和正常沟通;③特殊肠造口:袢式造口和蘑菇形造口;④知情同意并配合本研究。排除标准:①有精神病史病人;②造口周围10 cm内有皮肤病者或对造口产品过敏者;③造口回缩者;④不愿意参加本研究者。本研究方案经医院医学伦理委员会审核同意,参与研究的病人均知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 造口袋更换方法 两组病人造口袋均选择康乐保(5985型)造口袋、防漏膏(12050型)、液体敷料(3M型)、造口粉(1907型)弹力贴胶(12070型)、黏胶祛除剂(12010型)。由专职造口专科护士对两组造口袋更换、裁剪方法进行培训,且培训合格后方可参与本研究,均由专职造口护士进行操作。

1.2.2 对照组 采用标准化造口护理流程(A佩戴→R移除→C检查)[5-7]:①用生理盐水或清洁水清洗造口及周围皮肤[8],保持皮肤的干净和干燥。②使用造口尺测量造口大小。③根据所测量造口的大小,依据造口根部的大小,在造口底盘上剪出大于造口1~2 mm的开口[9],用手捋顺开口内侧。④在造口袋开口处粘贴封口条。⑤封闭造口袋开口。⑥喷洒少许造口护肤粉在造口周围,均匀涂抹,几分钟后将多余粉末清除[10]。⑦将3M型液体敷料[11]离病人皮肤15 cm处,均匀喷洒,避免喷在造口上。⑧将防漏膏[12]涂在造口周围,用湿棉签将其抹平。⑨除去底盘粘贴保护纸,把底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上,用手从下往上按紧粘胶[13]。⑩用棉签或手指沿造口根部按压,暖手捂热3 min,让粘胶更贴合。

1.2.3 观察组 观察组在常规护理ARC基础上,对第③步、第⑧步和第⑨步技术和步骤上进行改良,具体操作如下:①根据造口根部大小,裁剪出大于造口1~2 mm造口袋开口,对于袢式造口,在裁剪好造口袋的基础上,与造口支架平行,沿着内径最大直径处再次由内向外呈“一字形”裁剪。②对于蘑菇形造口可采用“十字形”裁剪。③将造口底盘上的粘胶保护纸暂不揭除,沿中心的最大直径裁剪为两个半圆形。④将裁剪好的“一字形”或“十字形”造口袋,向外展,轻松套在造口上。⑤待造口底盘自行回弹。⑥涂上适量防漏膏,用湿棉签将其摸平。⑦将两个半圆形粘胶保护纸揭除。⑧用手指或棉签轻按造口根部和造口裁剪处。⑨暖手捂热3 min。

1.2.4 观察指标 观察两组病人造口术后12 d内,底盘发生渗漏、造口周围皮肤发生破损与造口更换时间。记录术后第1天、第4天、术后第7天、术后第10天,底盘发生渗漏、造口周围皮肤发生破损例数;记录术后第1天、术后第4天、术后第7天、术后第10天造口更换时间。

1.2.5 评价方法 造口底盘发生渗漏判断标准[14]:造口周围皮肤因肠道排泄物刺激引起颜色改变(发红)[15],底盘上残留有排泄物均判断为渗漏发生[16]。造口周围皮肤损伤判断标准为:造口皮肤评估工具DET评分是一种标准化工具,被确定为能最广泛的涵盖造口周围皮肤异常的领域,包括变色(Discolouration)、侵烛(Erosion)、组织增生(Tissue Overgrowth)3个部分[17]。该工具重测信度为0.84,评定者间信度为0.54~0.70[18]。造口更换时间判断标准:从测量造口尺寸开始,捂热加温时结束。

1.2.6 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。造口周围粪水性皮炎和造口底盘渗漏的发生率采用χ2检验,两组造口袋更换用时采用独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

表2 两组病人发生粪水性皮炎、造口底盘渗漏发生率及造口更换用时比较

3 讨论

3.1 特殊肠造口现存的问题及难点 在临床中,护士使用造口尺测量造口根部后,裁剪造口袋,为了避免造口袋压迫肠管,裁剪造口袋时会采用两种方式:一种是按照标准化裁剪,大于根部1~2 mm[19]。袢式造口为了防止肠造口陷入腹腔,人为放置一个可移动的塑料支架起支撑作用,造口支架通常大于裁剪的造口袋开口,护士在为袢式肠造口更换造口袋时,先将造口支架一段放置造口袋中,后将肠造口套入造口袋,最后再提拉造口支架,将支架另一端套入。防漏膏会随着支架的移动而变化位置,造成防漏膏未起到密封的作用,从而更易发生造口底盘的渗漏或造口周围皮肤的损伤,反复移动支撑架,严重影响了造口更换速度。且提拉支架会造成病人疼痛不适。而蘑菇形造口更换造口袋时,护士一样会采用袢式造口袋裁剪方式,通过用手挤压蘑菇头,压迫蘑菇头肠管,然后用力将肠管推进造口袋中,人为挤压肠管可能会加重肠管的水肿,甚至肠黏膜的出血,引起病人的不适,家属的恐慌。挤压肠管时,肠管的分泌物会随着肠壁下流,影响防漏膏与肠管的贴合度,造口渗漏的发生和皮肤的损伤[20]。另外一种裁剪方式,为了方便套入造口袋,刻意将造口袋裁剪大,利用大量的防漏膏填塞底盘与肠管之间的间隙,而防漏膏会随着排泄物的侵蚀逐渐被溶解,发生粪水性皮炎与皮肤的损伤,回肠造口发生更为明显[21]。

3.2 改良型造口袋裁剪技术在特殊肠造口的优势 通过改良型造口袋裁剪方式,既可避免人为刻意将造口袋裁剪过大,同时也能达到标准化裁剪要求。“一字形”裁剪方法不用移动造口支架[22],同时让造口支架更容易通过,“十字形”裁剪方法不用挤压肠管,既方便了护士的更换,同时也减轻了病人的不适感。底盘上的粘胶保护纸套入后再揭除,避免套入造口袋时,肠管上肠液对底盘浸湿造口底盘不粘,而发生底盘发生渗漏。更换防漏膏使用顺序,可避免揭除底盘上粘胶保护纸将防漏膏带走,起到良好的防漏作用,也避免了防漏膏的浪费。采用改良型造口护理技术后,观察组病人造口底盘渗漏低于对照组,观察组造口周围皮肤发生损伤低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后第1天、术后第4天、术后第7天、术后第10天,观察组造口袋更换时间除术后第1天外时间均缩短,具有统计学意义(P<0.001)。

4 小结

本研究结果显示,采用改良型肠造口护理技术对袢式、蘑菇形肠造口病人进行造口维护时,“一字形”“十字形”造口袋裁剪方法,底盘上的粘胶保护纸套入后再揭除法,调整防漏膏使用顺序法,既在标准化造口护理基础原则上,同时能减轻粪水性皮炎和造口周围皮肤的损伤。除术后第1天,造口更换时间较对照组较长外,其余时间均缩短,可能与造口专科护士首次接触病人造口,需要反复比较、考量,排泄口朝向的放置有关。除术后第1天外,底盘渗漏发生率均小于对照组,可能与造口袋在手术室由非造口专科护士安装,缺乏造口护理技巧有关。因此,该方法仅仅在国际造口治疗师指导下,造口专科护士操作下实施,对造口的评估、裁剪方法技巧要求较高,如果运用到普通家属自护上,需要进行专业的指导及考核后方可进行。为了防止回肠造口稀薄样大便沿着“一字形”“十字形”裁剪的缝隙发生渗漏,可在底盘处涂上适量防漏膏,起到隔离作用。

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