多功能肠造口栓的设计及在永久性肠造口患者中的应用

王桂新，张剑涛，袁春华

（吉林大学第一医院结直肠肛门外科，长春 130031）

肠造口术用于暂时性或永久性排便途径改道，是结直肠肛门外科治疗直肠癌所致的根治术。50%～60%的结直肠癌患者需要进行永久性肠造口[1]。虽然手术能够有效的延长患者的生命，但肠造口术后改变了患者的排便途径，排便由肛门转移到了腹部，而且排便不受人为的意识控制，给患者及家属带来精神负担和经济负担，而且肠造口护理不当会发生造口出血、水肿，周围皮肤感染，甚至造口坏死，尤其是肠造口狭窄，更为棘手。永久性肠造口患者失去了非常重要的器官—肛门，需要与肠造口终生伴随[2]。肠造口术对于结直肠患者而言，虽然效果明确，但严重影响了患者的生活方式、社会交往和性生活，降低了患者的生活质量和自我效能等[3]。目前，临床常用方法为在患者肠造口术后1周左右，医护人员根据患者的具体情况进行肠造口训练，带手套，手指涂石蜡油，用食指轻柔缓慢插入，经腹壁到腹膜层，手指在造口内停留2 ～3 min。第1 周时训练为每日1 次，从第2 周开始2 日1 次[4]。尽管如此，患者术后3 ～5 个月时，仍存在造口狭窄，有的脱垂和凹陷、患者不适等弊端。我科自制多功能肠造口栓，根据肛门镜原理设计制作，适用于永久性肠造口患者，起到了排气、固定、收集粪便的功能，收到了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年2 月－2017 年1 月，在吉林大学第一医院结直肠肛门外科行直肠癌根治永久性肠造口术患者50 例，男26 例，女24 例。术前患者全部做了肠镜检查且取病理活检，确诊直肠癌。病例信息完整，患者首次接受直肠癌根治永久性肠造口术，手术中未见远处转移，无其它恶性肿瘤。3 个月～1 年以上，具有造口周围肌肉痉挛症状；排除腹部手术史，腹内压增高、焦虑、紧张症状。年龄47 ～86 岁，平均年龄（56.34±9.61）岁；置肠造口栓时间为13 ～41 个月，平均为（28.92±7.33）个月；使用多功能肠造口栓间隔时间为27 ～35 d，平均（30.5±2.18）d。使用多功能肠造口栓30 d后，肠造口栓脱落（人为因素）1 例，肠造口栓阻塞3 例，造口周围红肿出血好转6 例，肠造口周围肌肉痉挛疼痛程度和持续时间均有不同程度降低。

1.2 多功能肠造口栓的设计及应用

多功能肠造口栓根据肛门镜原理设计，全长7 cm，直径2.5 cm 管状型。肠造口栓壁标示刻度，自造口栓顶端1.5 cm 处开始标示7 cm。肠造口栓顶端设有直径为7 mm 的小圆孔。鉴于造口栓前端长度通过腹壁肌层至腹膜层，刺激造口周围引起肌肉痉挛症状，我们设计造口栓前段为1.5 cm。在肠造口栓前端2.7 cm 处为侧壁引流孔6 个，直径均为5 mm，自前端4.5 cm 处设计直径为5 mm 的5 个排气孔。在造口栓末端镶嵌宽1.5 cm 的圆圈与造口栓侧壁呈5°角。依据肛门镜使用原理将肠造口栓顶端由盲端改为开放的中心引流口，造口栓末端成为一个像盆一样的伞边（见图1、图2）。

图1

图2

按常规戴手套，涂石蜡油后，应用食指对肠造口进行扩张训练，再用食指和中指缓慢插入肠造口内2 ～3 min，然后用石蜡涂造口栓，轻柔缓慢插入肠造口内，通过腹壁层、腱膜层、肌层到腹膜层为宜，查看栓壁刻度，告知患者做好记录。肠造口栓末端先用可塑环（造口护理用品附件，康乐宝生产，规格型号12042，厚度4.2 mm，直径2.0 cm）贴在肠造口的周围，再植入造口栓，防止粪液渍伤皮肤，便于粪液收集，起到固定、减少、肠造口栓对造口周围皮肤的摩擦。若造口凹陷，则造口栓和可塑贴环，就起到提高肠造口外漏长度，便于收集粪液，减少对皮肤刺激。再连接一件式造口袋或者是简易造口袋。当有稀便或成型便时，有肠造口周围肌肉痉挛，此时把肠造口栓取下，排便后将肠造口栓重新置入肠造口内，起到支撑造口作用，当有肠液或有气体排出时，肠造口栓则不用取出，直接排放到造口袋内。

1.3 临床应用及护理

1.3.1 肠造口栓使用前评估患者，是否存在出血、肠坏死、肠造口狭窄等并发症 使用肠造口栓前须进行针对性评估：1）患者能自己使用，便于自己护理；2）不会有渗漏；3）不影响正常活动。评估患者辅助检查结果，主观感受，观察肠造口栓外露长度，观察是否有肠造口周围皮肤感染、人工肛门脱垂、造口凹陷、造口狭窄等并发症。医生开具辅助检查项目，如B 超、肠造口指检，以综合判定发生的并发症。经评估，使用肠造口栓前，患者均存在不同程度的造口周围肌肉痉挛症状，曾发生肠造口栓阻塞11 例，7 例造口周围皮肤红肿感染。1.3.2 肠造口术后并发症的护理 使用肠造口栓后，更有利于实施个性化护理。7 例患者肠造口周围皮肤红肿、感染，每天造口换药，给持续的生理盐水冲洗后，选择银离子敷料，以保护受损皮肤。3 ～7 d 造口周围皮肤好转，停止盐水冲洗。3 例患者发生造口栓阻塞，出现上腹部憋胀，造口周围有血性分泌物渗出。使用过程中发现其中1 例外撤1 cm 造口栓，即解除阻塞；1 例粪块阻塞严重，重新置换造口栓；另1 例使用注射器抽取生理盐水冲洗后即解除阻塞。肠造口栓的使用：采用石蜡油，涂抹食指，缓慢插入造口内停留5 ～7 min，并注入生理盐水每次80 ～100 mL，训练肠道排便反射。待造口松弛后，再加1 个中指，循序渐进的进行造口扩张训练。待肠造口松弛后将肠造口栓置入成功。由于肠造口栓阻塞，粪液和气体不能排出体外，会继发造口周围肌肉痉挛症状。而造口栓脱落，可致肠造口回缩狭窄，因此保持肠造口栓通畅至关重要。告知患者每日睡前、夜间、晨起定时查看肠造口，若有排泄不畅感觉或者里急后重感觉，放开造口袋将造口栓取下，排泄完毕后，将造口栓重新置入肠造口内。若置入不畅，不建议在家自行操作。嘱患者持续使用肠造口栓，末端连接一件式造口袋。防止肠粪液外渗，引起造口周围皮肤红肿、感染。

1.3.3 发放肌肉痉挛调查问卷 指导患者每日记录肠造口周围肌肉痉挛的次数、平均持续时间。1 个月后来院复诊时，将表格交回护士，50 例患者均按照要求填写完整。

2 结果

对使用肠造口栓前后评估数据的统计显示，并发症显著下降。造口周围皮肤红肿感染由14%降低到12%，肠造口栓阻塞由22%降低到6%，肠造口栓脱落由10%降低到2%。分别比较使用肠造口栓前后，肠造口周围肌肉痉挛持续天数（d）、平均持续时间、每日痉挛次数，其差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。而造口周围皮肤红肿感染由18.8%减低到15.6%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

表1 肠造口肌肉痉挛发生情况（±s，n= 50）

表1 肠造口肌肉痉挛发生情况（±s，n= 50）

注：与使用前比较，# P ＜0.05

时间 持续时间/min 每日次数/次 持续天数/d使用前 9.20±2.66 11.45±4.31 11.12±3.50使用后 5.78±2.73# 5.23±2.61# 4.27±2.62#

3 讨论

既往行预防性的造口扩张2 ～3 次/周，每次10 min，患者自律性差，有的不能持之以恒，易致肠造口狭窄。另外，造口扩张训练时，注入生理盐水或者蘸石蜡油方式反复扩张，易造成肠造口周围感染，现已较少应用。目前临床常使用小的肛门造口栓，虽然固定牢靠，但栓的前端两盲端，肠液及粪水不能排出。另外肠造口栓前端长短不一，较长时易刺激造口周围引发肌肉痉挛。多功能肠造口栓的优点；1）沿用了肛门镜的优势，固定可靠使用方便，保证了肠渗液与粪液在密闭状。2）中央引流口设计，确保肠渗液及粪水更加通畅，降低阻塞发生率。持续放置肠造口栓，防止造口狭窄，避免再次手术。3）肠造口栓前端3 cm，进入肠造口内长度＜5 cm，不易引发肠管刺激而诱发造口周围肌肉痉挛。4）肠造口栓有刻度标识，有利于操作者确认置入长度。如果肠造口栓置入过浅，造成肠造口狭窄而需重新造瘘。如果肠造口栓置入过深，除中央引流口阻塞外，侧壁引流阻塞，至使造口红肿、感染等并发症。因此置入肠造口栓后应同患者及家属共同确认肠造口栓刻度，并记录标识。造口周围感染、红肿、造口狭窄与侵入性操作，自我护理不当有关，也可诱发肠造口周围皮肤轻度撕裂、出血。使用肠造口栓前后，肠造口周围皮肤感染率差异无统计学意义。说明多功能肠造口栓并不能降低感染率的发生。

多功能肠造口栓起到支撑肠造口，防止肠造口狭窄，减少并发症的发生。从而避免了再次手术的风险，改善了患者的生活质量。现代信息技术的进步恰好为癌症患者延续护理的实施提供了新的思路[5]。多功能肠造口栓的制作，是我们延续护理的成果，解决了患者生活中存在的实际问题，为肠造口患者的康复，提供了更有利的保障。