经股动脉穿刺行脑血管造影检查术后下肢制动及卧床时间的循证实践

李德珍，王丽娜，刘 艳，王 静，张忠梅

随着神经介入技术的发展，脑血管造影已成为血管疾病诊断的金标准，经皮股动脉穿刺后为了避免血管并发症的发生常需穿刺点压迫6 h，术肢制动12 h，卧床24 h，而长时间的卧床往往导致病人出现腰酸背痛、肢体麻木、排便困难等不适。国内外文献研究报告：病人表现出不同症状的不适感与卧床休息时间的长短有显著关系[1]。为了减少术后并发症，我科成立了医护联合的循证小组，探讨经皮股动脉穿刺术后下肢制动及卧床的最佳时间。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年12月—2019年5月经股动脉行脑血管造影检查的病人共90例作为对照组，以2019年6月—2019年11月行脑血管造影病人95例作为观察组。两组纳入条件：局部麻醉下经股动脉穿刺行脑血管造影诊断与复查的病人，穿刺导管型号为5F～6F；排除标准：全身麻醉及做介入治疗、使用血管闭合装置、意识障碍不能正常交流、肢体活动障碍、入路困难及一次穿刺不成功者，该方案通过医院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 确立问题 P:经股动脉穿刺行脑血管造影的病人；I:拔除鞘管后采用4指按压法，按压20 min，患肢1 kg盐袋压迫与制动2 h，2 h后可床上翻身，变换体位，在护士的指导下下床大小便，卧床6 h后撤除绷带，可下床轻微活动；C:拔除鞘管后采用2指按压法，按压10 min，患肢1 kg盐袋压迫6 h，制动12 h，卧床24 h后撤除绷带下床活动，床上大小便，不适应床上小便者常规留置尿管；O:观察穿刺点渗血、局部血肿、排尿障碍、舒适感等发生情况。

1.3 证据检索 按照证据金字塔“6s”证据模型[2]，进行证据检索。检索的数据库为：Cochrane Library、医脉通、PubMed、中国知网、万方、维普数据库。中文检索词：介入/脑血管造影/经股动脉穿刺/制动卧床时间/血管愈合/指南/系统评价/Meta分析随机对照；英文检索词：Cerebral angiography/angiography/femoral artery puncture/transfemoral/immbilizing/Bed rest/Early ambulation/Catheterization/Meta-Analysis/immobilization；检索时间：从建库至2019年4月。

1.4 证据的纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为经股动脉置管行血管诊断与治疗的病人，涉及病人的卧床制动及下床活动时间；结局指标包含血管并发症的发生率，及制动导致的临床结局；研究类型为最佳实践、证据总结、指南、系统评价，以及与本研究主题密切相关的原始研究；研究语种为中文或英文。排除标准：文献类型为研究方案或计划书、案例报告、文献综述等、无法获取全文的研究；发表语种为非中英文的研究；文献质量评价不通过的研究。

1.5 检索结果 最终纳入18篇，英文9篇，中文9篇，其中，随机对照试验(RCT)研究[1，3-13]12篇，4篇来自PubMed，3篇来自维普，3篇来自万方数据库，2篇来自中国知网；系统评价[14-16]3篇，2篇来自PubMed，1篇来自中国知网；队列研究[17-19]3篇来自PubMed。纳入文献的一般资料见表1。

表1 纳入文献一般资料

1.6 证据质量的评价标准 最佳实践、证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。系统评价、队列研究等用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对应的评价标准进行评价；随机对照试验采用Cochrane协作网对随机对照试验的真实性评价来评价，具体评价结果见表2～表4。

表2 本研究纳入的系统评价质量评价结果

表3 本研究纳入的队列研究质量评价结果

表4 本研究纳入的随机对照研究质量评价结果

1.7 文献质量评价过程 纳入的文献由2位具有循证护理学研究背景的人员独立完成质量评价，对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见冲突时，由本院循证护理小组裁决。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先[20]。

1.8 汇总证据 ①病人经股动脉置管术后2～3 h可下床活动，早期下床活动对血管并发症风险无影响，可减轻腰痛强度和排尿不适，同时可缩短住院时间、降低护理成本及额外费用[3-4,14-15,17](Ⅰa，A级推荐)。②如果将沙袋从插入点移除，并允许病人改变床上的姿势，他们的疲劳和背部疼痛明显减少，满意度和舒适度增加[14](Ⅰa，A级推荐)。③经诊断和治疗程序及人工加压后，早期行走是可行的、安全的。通常不需要较长时间的卧床休息或常规使用血管闭合装置;从而避免了与卧床休息有关的费用与闭合装置相关的并发症；延迟行走与护理人员的延迟、全身麻醉后的恢复或病人的偏好有关[18](Ⅱa，A级推荐)。④经股动脉诊断性脑血管造影后实施标准化的体外按压方案，止血效果良好，无论病人是否使用抗血小板药物，采用何种抗血小板策略，该方案是有效和安全的，>99%都实现了止血，无并发症[19](Ⅱa，A级推荐)。⑥使用5号或6号法式导管行血管造影后2 h的卧床休息对大多数病人来说是足够安全止血的，而使用7号法式导管则建议4 h卧床[14](Ⅱb，B级推荐)。⑦减小导管的尺寸，增加术后护理的专业知识，使得造影检查术成为日间手术[1](ⅡC，B级推荐)。

1.9 证据应用 成立证据应用小组，小组成员包括神经外科主任1人，神经外科介入医生3人，护士长1人，护士7人等共计12人(其中研究生4人，本科8人、具有循证护理学研究背景的人员3人)，对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行专家函询，形成最佳实践标准：①实施标准化按压方式[19]：由介入医生拔除鞘管后，以动脉切开部位为中心，以皮肤穿刺部位上方1英寸(2.5 cm)为距离，采用四指按压法20 min后，检查股动脉穿刺部位，如有血肿或渗出，再保持10 min的手动压力(推荐级别B级)。②缩短制动时间[6,14,19]：在穿刺点用绷带和胶布做X型固定后，再用1 kg盐袋压迫穿刺点及患肢制动2 h，2 h后由护士撤除盐袋，撤除盐袋后，护士观察穿刺部位5 min(观察内容：穿刺局部血肿、渗血、足背A搏动)，如无异常，足背A搏动良好，可指导病人在床上做轻微活动(如：术侧肢体可伸直左右平移，健侧下肢自由活动，可翻身至舒适体位)，如发现局部有渗血等异常情况，及时通知医生，并急诊联系做B超；如病人不适应床上排便，可下床如厕；静卧6 h后，撤除绷带与胶布，可下床轻微活动，告之病人避免负重、锻炼，24 h后病人回归正常生活(推荐级别A级)；③落实安全保障措施[1,4]：设置专人统一护理，解除制动与压迫(即可床上活动)后，护士每15 min观察穿刺点血肿、渗血及足背动脉搏动1次，连续4次，然后再每30 min观察1次，连续2次，再每小时观察1次，连续2次直至可下床，步行后，每15 min检查1次，持续1 h；在护士指导下，下床大小便。制定查检表，分别从标准按压方式，病情观察及健康宣教3个方面8个条目来对医生及护士进行检查与督导，以确保措施的落实到位(推荐级别B级)。

1.10 评价指标 穿刺点出血发生率(出血被定义为任何需要再次压迫的出血)；局部血肿发生率(血肿被定义为可扪及的肿块)；留置尿管例数；肢体麻木、腰酸背痛及入睡困难发生率；住院天数及人均费用。

1.11 资料收集方法 病人纳入研究前，先由研究者向病人或家属说明本研究的目的、意义、研究过程等，取得病人或家属的同意并签署知情同意书。纳入研究后，收集其一般资料、并发症及不适感发生情况、出入院时间、住院费用及出院电话随访。

2 结果

2.1 病人一般情况 两组病人的疾病类型包括诊断性动脉瘤、动脉瘤术后复查、缺血性脑血管疾病、动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘等。观察组与对照组的性别、体重、年龄、抗血小板药物的使用和共病数量等指标比较差异均无统计学意义，见表5。

表5 两组病人一般情况比较

2.2 病人并发症发生率 两组病人穿刺点渗血及局部血肿的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；但留置尿管率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较 单位：例(%)

2.3 病人不适症状发生率 观察组与对照组比较，差异有统计学意义(P<0．05)，见表7。

表7 两组病人术后不适感情况比较 单位：例(%)

2.4 病人住院天数与人均费用分析 两组病人住院天数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，住院费用无差异(P>0.05)，见表8。

表8 两组病人住院天数与人均费用比较

3 讨论

3.1 基于循证护理实践术后早期活动对血管并发症的发生无影响 研究表明，局部血肿与手术后进行活动没有直接的联系，出血与拔管过程中的手法不当、压迫不当、导管大小及穿刺是否顺利有关[1，10]，本研究在按压方法及按压时间上通过循证的方案作了改进，对导管尺寸及穿刺成功率做了严格的纳入与排除。结果显示，术后2 h与6 h的卧床在局部血肿及穿刺点渗血的发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。此外，脑血管造影病人卧床期间不习惯床上排尿，易出现排尿困难。加之造影剂的使用，需要大量饮水，增加了床上排尿的心理压力，进一步加重了排尿困难，更有甚者担心术后不能自行排尿不敢多饮水影响造影剂的排泄，以致造成肾功能损害[15]。本研究对病人排尿困难以及进食水方面等有明显的改善，有部分病人甚至在制动的2 h内就有排尿需要，在不适应床上排便的情况下，通过专业护理人员的指导与帮助，均能下床解决排尿问题，无尿潴留导致的留置尿管现象。

3.2 基于循证护理实践术后早期活动可缓解病人腰酸背痛、入睡困难等不适感 国内外文献研究报告，病人表现出不同症状的不适感与卧床休息时间的长短有显著关系[1]，其中出现腰酸背痛的发生率10%～84%；肢体麻木的发生率13.33%～47.14%；排尿困难的发生率6.67%～50.00%；入睡困难的发生率8.3%～35.89%；负性心理的发生率16.00%～40.00%[3,6,8-13]。无论是从人性化关怀还是从健康经济的角度来看，减少经股动脉穿刺造影术后病人感知与痛苦是非常重要的。本研究在病人卧床制动2 h后，统一指导病人床上翻身、活动，没有指导病人下床行走，只是根据病人的需要(如当需要如厕时)指导下床；而国外研究均是在制动2 h后统一指导病人下床行走达一定的时间和距离后，再观察穿刺部位情况，无出血和血肿，即可回家休息。尽管本研究只是指令了病人床上翻身、改变体位或轻微活动，但也明显地改善了病人的腰酸背痛、肢体麻木、入睡困难等不适感，提高了满意度。

3.3 基于循证护理实践早期下床活动可缩短病人住院时间，降低住院成本 从表8可以看出病人平均住院时间有差异，平均住院费用无差异，但是对于发生尿潴留及选择使用血管闭合装置的病人来说，在费用上(特别是使用血管闭合装置的病人)还是有明显的下降。在国外诊断性股动脉穿刺造影术早已成为日间手术，这也将是我国血管介入未来发展的趋势，一旦成为日间手术，无论是住院天数还是人均费用上将明显缩减。

4 小结

本研究结果显示，病人经股动脉穿刺卧床制动2 h后可床上活动，可下床排尿，对血管并发症风险无影响。解决了因不适应床上排便引起的尿潴留现象；减轻了病人腰酸背痛、肢体麻木、入睡困难等不适感；缓解了病人的心理压力，增加了病人的舒适感；缩短了住院时间，降低了住院费用。未来的护理研究是进一步验证卧床休息2 h后下床行走的安全性，探讨不同导管尺寸和置管后的体位对血管并发症的影响，将血管造影检查术实现日间手术的可能。