肠造口病人早期造口并发症的现状及影响因素研究

闫金英，徐 征，赵 杰，谷洪涛

肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便或尿液的一种术式[1]。造口并发症是肠造口病人面临的常见问题，不仅延长术后恢复时间，降低病人生活质量，而且增加病人和卫生系统的经济成本[2-4]。肠造口并发症分为早期和晚期，早期肠造口并发症定义为术后30 d内发生的并发症；最常见的是造口局部坏死、造口回缩、造口水肿、皮肤黏膜分离、造口周围皮肤并发症、造口出血和造口旁疝[5-6]。如何避免和减少造口并发症的发生是造口病人术后恢复的重要组成部分。

尽管手术技术和造口护理产品不断进步，造口并发症仍然很常见。多项研究结果显示，造口并发症的发生率在19.8%～60.0%。病人相关因素和手术相关因素会增加造口并发症的风险[7-9]。本研究的主要目的是分析早期造口并发症的发生率，并确定可预测造口并发症的风险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究是回顾性调查2017年1月1日—2019年9月30日于北京市某三级甲等医院普通外科病房收治的行肠造口术的病人354例。

1.2 研究方法 本研究收集的指标包括病人的年龄、性别、体质指数(BMI)、受教育程度、婚姻状况、付费方式、人均月收入等一般资料，同时也包括是否急诊手术、疾病类型、是否使用新辅助放化疗、是否有合并症(糖尿病、高血压、心脑血管疾病、慢性呼吸道疾病、消化系统疾病)、永久或临时造口、造口位置、术前是否造口定位、术前是否接受造口治疗师的宣教、术后是否接受造口治疗师的指导及术后30 d内是否出现并发症。根据有无并发症，将354例病人分为观察组49例和对照组305例。

2 结果

2.1 肠造口病人一般资料 本研究共调查肠造口病人354例，其中男233例，女121例；年龄(61.77±12.93)岁；BMI(23.10±3.49)kg/m2，30例病人的BMI<18.5 kg/m2，141例病人BMI≥24 kg/m2；退休人员190例；初中及以下水平占44.4%，本科及以上仅80例；89.5%的病人已婚；68.1%的病人的付费方式是城镇居民医保；肠造口最常见于结直肠肿瘤(322例)，肠梗阻病人13例，盆腔肿瘤8例；最常见的是结肠造口术，其中结肠末端造口163例，横结肠造口69例；55.1%的病人是永久性造口，有22.3%的病人是急诊手术，60.7%的病人在手术前未进行造口定位，46.0%的病人无合并症，55.9%的病人没有吸烟史，所有病人术前、术后均接受造口治疗师的健康宣教及指导，在肿瘤病人中有168例病人接受化疗。

2.2 肠造口病人造口并发症的发生率 49例病人发生了造口相关并发症，造口周围皮肤并发症是最常见的并发症(31例)，见表1。发生造口并发症的病人中，回肠造口病人有23例，结肠末端造口病人有14例，横结肠造口病人有12例。

表1 肠造口病人造口并发症情况(n=354)

2.3 肠造口病人造口并发症的影响因素 对病人一般资料进行单因素分析，结果显示性别、造口位置、是否吸烟和术前是否定位对肠造口病人的造口并发症的发生有显著影响，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 肠造口病人造口并发症相关影响因素的单因素分析(n=354) 单位：例

2.4 肠造口病人造口并发症的影响因素分析 将单因素分析结果有统计学意义的性别、造口位置、是否吸烟和术前是否定位等变量作为自变量，以肠造口病人造口并发症为因变量进行多元线性逐步回归分析，结果显示：是否定位1个变量进入到回归方程，可解释造口并发症10.8%的变异，见表3。

表3 肠造口病人造口并发症的多元线性逐步回归分析(n=354)

3 讨论

3.1 肠造口病人造口并发症的现状 本研究发现肠造口病人造口并发症的发生率是13.8%，低于左红群等[9]的19.8%和Umit等[5]的28.4%。分析原因可能是：①本研究中经过专业培训的造口治疗师和医生在术前一起为病人进行造口定位，并进行心理护理和造口相关的健康宣教，使病人对造口有所了解，增强病人与造口一起生活的信心，从心理上更能接受造口的存在。②研究发现，肠造口术后必要的护理干预不仅能够显著提高病人的生存质量，还可以有效减少手术给病人带来的心理压力[10]。术后造口治疗师会向病人及家属演示如何更换造口底盘及造口袋，并现场指导其更换，告知病人及家属正常造口的性状，遇到造口问题时如何解决，严重的造口问题应及时到造口门诊就诊；③病房每周定期会有阳光小课堂—“玫瑰盛开的日子”，加强病人的记忆、解答病人的疑问，同时还有利于病友间的交流，增强同伴教育。④病人出院时向病人发放造口相关的书面健康宣教材料及视频，同时推送317护中与造口相关的内容，方便病人回家后学习。⑤造口治疗师会在病人出院后定期随访，询问造口及疾病相关情况，并根据病人出现的问题给予相应指导。

3.2 造口周围皮肤并发症是最常见的并发症 在造口并发症中造口周围皮肤并发症最常见，与Nagano等[11-12]的研究结果一致，其中回肠造口的病人有19例。造口周围皮肤并发症既可能是短期问题，也可能是长期问题，最常见的早期并发症包括刺激性皮炎和机械损伤[13]。分析其原因可能包括：①回肠造口排泄物腐蚀性强，且回肠造口的排泄物未经水分吸收，故排泄物量大，会侵蚀造口周围皮肤，造成糜烂、剧烈疼痛、红肿、破溃等，同时给护理工作带来难度[13-14]；②造口周围皮肤不平整或底盘裁剪大小不当，均会导致排泄物渗漏到周围皮肤上导致粪水性皮肤并发症[15-16]；③病人皮肤状态不好时暴力撕揭底盘，很容易发生机械损伤[17]；④尽管造口护理产品不断发展，且一定程度可以预防造口并发症，但是有些造口皮肤护理产品也是刺激性皮肤并发症的诱因[18-19]。研究发现，术前造口健康教育可以减少造口周围皮肤并发症的可能性，提高病人自护能力和社会适应水平，缩短住院时间，减少住院费用，提高病人生命质量[20-22]。因此，责任护士和造口治疗师要加强与病人及家属的沟通，加强对肠造口的观察和评估，以便及时发现病人的护理需求和存在的问题，帮助病人选择适合的造口护理产品，并指导其更换造口的方法和注意事项，防止粪便渗漏，保护造口周围皮肤。

3.3 术前定位对造口并发症的影响 本研究发现，术前定位会减少造口并发症的发生，与左红群等[9]研究结果一致，但与Umit等[5]的研究结果不同。分析原因可能与不同地域生活习惯、疾病类型、医疗水平、居民医保等情况不同有关。造口定位是美国结直肠外科医师学会和伤口造口术护士学会共同推荐的，造口定位应由经过培训的造口治疗师根据造口部位标记的原则进行标记[23]。本病房正在实施“一病一品”项目[24]，由专业的造口治疗师和医生、病人共同进行定位：病人取平卧位，暴露腹部皮肤，最佳造口位置区域为脐、左右髂前上棘和耻骨联合形成的菱形中，以脐与髂前上棘连线的中上1/3交界为预定的造口位置，横结肠造口在剑突至脐连线中点的右侧。理想造口位置的标准：病人取3种体位(平卧、坐位、站立位)，先平卧时选择一个点，然后坐、站位时分别观察这个点，是否在皮肤平整中央，造口应根据皮肤情况适当移动，使病人在不同位置都能看清自己的造口。造口位于腹直肌处，周围皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起等，然后消毒，用油性笔做2 cm圆圈标记，用半透膜覆盖，作为术中定位依据。造口应不影响系腰带、穿衣服等，要便于病人今后自我护理。

4 小结

早期造口并发症受多种因素的影响，本研究发现，经过培训的造口治疗师在术前进行造口定位可减少早期造口并发症。在临床工作中可依据病人具体情况充分考虑所有可能的影响因素，尽可能地减少早期造口并发症的发生，提高造口病人的舒适度和生存质量。由于时间有限，本研究样本量较小，未来需进一步扩大样本量，并可进一步探索预防及护理早期造口并发症的方案构建，以此验证该研究的结果及对早期造口并发症的干预效果。