皮桥造口在预防性回肠造口临床中的应用及观察

张建锋 马洪庆 高相鑫 米阳 张振亚 武雪亮 王贵英

1河北医科大学第四医院外二科（石家庄050000）；2河北省保定市第一中心医院普外四科（石家庄050011）；3河北北方学院附属第一医院普通外科（石家庄050011）；4河北医科大学第三医院胃肠外科（石家庄050011）

在我国，大肠癌是一种常见的胃肠道恶性肿瘤，其中直肠癌的发病率占所有大肠癌的70%～80%［1］。随着外科技术的发展和器械的改进，绝大部分的直肠癌可以行保肛手术［2］。吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后较常见的并发症，吻合口瘘发生率约为10%，亚临床瘘可达40%［3］。有文献报道，低位吻合是直肠癌术后发生吻合口瘘的一个独立高危因素［4］。为降低低位直肠癌保肛患者吻合口瘘的风险，常同期选择预防性回肠造口。传统预防性回肠造口常规行逐层缝合以固定造瘘口，操作繁琐且手术时间较长，增加了患者的手术风险，文献报道传统回肠造口术后并发症发生率约21%～70%，造口回缩是常见的造口并发症之一［5］。部分外科医生为防止造口回缩放置支撑材料，但有研究表明放置支撑材料会增加肠造口坏死的风险，且在临床中发现放置支撑材料会增加造口的护理难度从而降低患者术后的舒适度［6］。自2019年6月起我科采用皮桥造口方法行预防性回肠造口，该术式手术操作简单、方便，与常规造口方法相比未增加造口并发症，并且可以替代造口支撑材料从而降低肠造口坏死发生风险，提高造口患者术后舒适度。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6-10月在河北医科大学第四医院外二科收治的74 例行预防性回肠造口患者的资料，其中皮桥造口组：男24 例，女14 例，年龄20～88 岁，中位年龄65 岁；常规造口组：男20 例，女16 例，年龄37～89 岁，中位年龄66 岁。随访至2020年3月20日。共有4 例患者未行还纳手术，其中1 例因术后复查过程中发现肝转移，其余3 例因为距末次辅助放化疗时间不足1 周，尚未进行还纳手术。

1.2 手术方法皮桥造口的位置选择同常规造口的方法，术前应由造口师和/或手术医师进行定位，并于皮肤上做相应标记。皮桥造口主要分以下3步进行：（1）皮肤切口设计：呈“8”字形纵向切开皮肤，切口长以5 cm 左右为宜，最宽处以2 cm 左右为宜，在切口中间部分向两侧分别保留宽约0.5 cm的皮肤作为皮桥，切开皮肤后依次向下切除皮下组织至进入腹腔（图1A）；（2）缝合皮桥：将欲造瘘肠管提出腹壁外，于肠系膜近肠管侧切开约0.5 cm 小口，保持造口肠管走形方向与切口长径一致，即回肠系膜方向与皮桥指向相垂直。将一侧皮桥穿过肠系膜切口与另一侧皮桥进行皮下缝合（图1B、C）；（3）缝合造口：沿造口一周采用间断缝合法或连续缝合法缝合肠管与皮下组织，完成造口（图1D）。

手术操作过程中注意事项：（1）制作皮桥时要注意不要过度去除皮桥下方的脂肪组织，防止皮桥坏死；（2）皮桥不宜过宽，防止系膜嵌顿造成肠缺血，也不宜过窄，防止皮桥断裂，一般皮桥宽度以0.5 cm 为宜；（3）切开系膜裂孔时注意避开血管弓，防止系膜出血、形成血肿以及出现肠缺血；（4）皮桥缝合时要注意缝合确切，避免皮桥愈合不良，一般间断缝合两针即可。

图1 皮桥造口方法Fig.1 Skin bridge ostomy

1.3 观察指标比较两组患者造口手术时间、术后第1 天NRS 疼痛评分、术后造口相关并发症发生率、还纳手术造口切除时间及还纳手术造口切除出血量，其中术后造口相关并发症包括造口周围皮炎、造口水肿、造口出血、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口皮肤黏膜分离、造口旁疝等。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理，两组的计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本病例资料比较74 例行预防性回肠造口的患者按造口方式的不同，分为皮桥造口组（38例）和常规造口组（36 例）。两组患者之间的基本病例资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 回肠造口相关指标比较74 例预防性回肠造口患者均于术后1～3 d出现造口排气，并逐步开始进食，常规于术后2～3 个月行回肠造口还纳术，行术后辅助放化疗的患者于术后4～7 个月行回肠造口还纳术，皮桥造口组和常规造口组各有2 例患者未行还纳手术。

表1 两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of basic case data between the two groups

38 例皮桥造口患者的手术时间为11～27 min，平均（19.2±3.9）min；术后第1 天NRS 疼痛评分为1～5 分，平均（2.2±1.0）分。36 例常规造口患者的手术时间为16～40 min，平均（24.6±5.9）min；术后第1 天NRS 疼痛评分为1～6 分，平均（2.4±1.0）分。36 例皮桥造口患者的还纳手术造口切除时间为10～25 min，平均（16.4±3.8）min；还纳手术造口切除出血量为5～20 mL，平均（11.6±4.4）mL。34 例常规造口患者的还纳手术造口切除时间为11～39 min，平均（20.5±5.8）min；还纳手术造口切除出血量为5～25 mL，平均（14.4±5.3）mL。

两组患者在造口手术时间、还纳手术造口切除时间及还纳手术造口切除出血量方面的差异有统计学意义（P＜0.05），在术后第1 天NRS 疼痛评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者回肠造口相关指标比较Tab.2 Comparison of ileostomy related indexes between the two groups ±s

表2 两组患者回肠造口相关指标比较Tab.2 Comparison of ileostomy related indexes between the two groups ±s

组别皮桥造口组常规造口组t 值P 值造口手术时间（min）19.2±3.9 24.6±5.9 4.563＜0.001术后第1 天NRS 疼痛评分（分）2.2±1.0 2.4±1.0 0.733 0.466还纳手术造口切除时间（min）16.4±3.8 20.5±5.8 3.579 0.001还纳手术造口切除出血量（mL）11.6±4.4 14.4±5.3 2.391 0.020

2.3 造口相关并发症发生率比较74 例预防性回肠造口患者术后随访5～9 个月，中位随访7.8 个月。随访期间9 例患者出现造口相关并发症，总体发生率为12.1%。皮桥造口组4 例（10.5%）患者出现造口相关并发症，其中造口周围皮炎1 例，造口狭窄1 例，造口皮肤黏膜分离1 例，3 例患者均经保守治疗后痊愈。1 例患者因术后3 个月发生造口旁疝即时行造口还纳手术，术后患者恢复良好。常规造口组5 例（13.9%）患者出现造口相关并发症，其中造口周围皮炎2 例，造口狭窄1 例，造口水肿1 例，均经保守治疗后痊愈。1 例患者术后1 个月发生造口回缩，随即行造口还纳手术，术后患者恢复良好。两组患者在造口相关并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者造口相关并发症发生率比较Tab.3 Comparison of the incidence of complications with ileostomy between the two groups 例（%）

3 讨论

直肠癌前切除术后发生吻合口瘘的相关因素较多，主要有男性、吸烟、肥胖、术前放化疗、肿瘤位置低、术中出血量多、手术时间长、切断直肠时使用大于2 个直线切割闭合器等［7-8］。直肠癌前切除术是否应同时行预防性造口仍存在争议［9-10］。目前学者普遍认为：中低位直肠癌手术施行预防性造口，虽然对吻合口瘘发生率的影响无差异，但是可以显著降低吻合口瘘患者的二次手术率及严重的感染性休克等并发症［11-13］。此外，预防性造口可以加速患者术后的康复过程，减少住院时间，间接为术后早期开展放化疗争取了最佳窗口时间［14-16］。预防性肠造口可以选择横结肠造口或回肠造口，陈杰等［17］比较结直肠吻合术后预防性回肠造口与结肠造口的Meta 分析结果显示回肠造口相比结肠造口发生造口脱垂和由造口还纳引起切口感染的风险较小，对于其他并发症分析结果差异无统计学意义，相对于结肠造口而言，更支持回肠造口。此外，由于横结肠造口发生造口脱垂、回缩、坏死和造口旁疝的机会明显增多，手术操作较回肠造口复杂且流出物气味大，同时回肠造口还可以降低腹膜炎性反应对低位吻合口的影响，有较强的愈合及抗感染能力，二期手术回肠吻合口瘘极少发生等原因，预防性回肠造口在中低位直肠癌保肛手术中得到越来越广泛的临床应用［14］。

传统回肠造口缝合方法为分层缝合，需要关闭腹膜、腹直肌前鞘和皮肤3 层。该方法的优点为：造口与腹壁之间间隙封闭牢固，降低了造口旁疝的发生率。缺点主要为：行造口或是行造口还纳，均需要进行各层操作，还纳时需分离腹壁与肠管之间的复杂粘连，手术时间明显延长，创面出血增多。有学者提出三针法造口缝合术和一针法造口缝合术，简化了缝合步骤，但有可能增加造口脱垂等造口并发症的风险，且存在一定的适用范围，确切效果仍有待深究［18］。另外，在临床中为防止造口回缩，不少外科医生采用支撑棒或其它材料放置于造口肠袢与皮肤之间，并于术后约2 周时间去除，然而其有效性并没有得到确认，同时造口支撑材料的应用可能会增加造口周围皮炎、造口皮肤黏膜分离等造口相关并发症的发生率，且影响造口袋与皮肤的贴合，伴有造口护理困难的增加［19］。

近些年，我科逐步开始采用皮桥造口，这种造口方法具有以下优点：（1）造口手术所需时间明显缩短，手术操作简便，尤其对于肠系膜较短、腹壁较厚的患者，传统造口深部缝合暴露困难，而皮桥造口避开了这一缺点；（2）皮桥造口便于还纳，传统造口逐层缝合导致还纳时腹壁与造口肠管及系膜粘连严重，游离肠管操作困难，皮桥造口还纳时腹壁与肠管及系膜粘连较轻，降低了还纳时肠管损伤的风险，减少了还纳手术造口切除时间及出血量；（3）采用皮桥代替橡胶或者其它材质的支撑材料，降低了发生术后造口相关并发症的可能性，也提高了患者的舒适度，降低了术后造口护理难度；（4）皮桥造口并未增加患者术后并发症的发生率，其美观程度也与传统造口无明显差别。

皮桥造口的局限性或者不足如下：（1）如果皮肤切口设计不恰当，可能会增加术后造口狭窄的风险；（2）相比常规造口方法，术后发生造口旁疝的风险增加；（3）皮桥贯穿于回肠系膜中，可能会受到造口排泄物的侵蚀，长期受到侵蚀可导致皮桥局部的皮炎、感染甚至坏死，因此不适用于永久性肠造口。

综上所述，皮桥造口在技术上是安全、可行的，与常规造口方法相比，缝合简单方便，操作耗时短，便于术后还纳，且造口并发症无明显差异；相比于使用支撑棒等支撑材料的造口，术后造口护理更加方便。因此，皮桥造口在临床应用上具有一定的优势，是一种值得推荐的新术式，但需充分掌握手术技巧，以减少并发症的出现。