腹腔镜胆囊切除术后继发胃食管反流病的独立风险因素分析

张岳利，金 悦，刘 新

胆囊结石是肝胆外科常见疾病，其常见病因与胆结石嵌顿、胆囊管扭转畸形、细菌感染等因素有关，大部分病人经积极治疗后可恢复[1]。现阶段，随着腹腔镜的技术发展越来越成熟，腹腔镜下胆囊切除术是目前外科常用术式之一。腹腔镜下胆囊切除术凭借创伤小、恢复快等优势受到临床医生及病人广泛认可接受，但仍受其术后并发症困扰，如胃食管反流病(GERD)、胆管损伤、感染等[2]。当腹腔镜下胆囊切除术后的病人出现消化道功能紊乱时，易继发GERD，GERD是指胃酸和胃液反流或回流至连接咽喉和胃的食管，加之吸烟、饮酒等生活方式，可增加继发GERD的风险。其典型临床表现为胃灼热、反流，由于本身疾病是一类具有反复发作倾向的慢性疾病，规范治疗并调整生活方式，多数病人可恢复。但仍存在少数病人随疾病进展并发食管狭窄、巴雷特食管、上消化道出血等疾病，病情加重，其中巴雷特食管存在恶变为腺癌的风险。因此，针对继发GERD的风险因素并给予改善者，可避免病情进一步加重，有助于预后。鉴于此，笔者以腹腔镜胆囊切除术后继发GERD的独立风险因素展开探讨，旨在为病人术后恢复、减少相关并发症提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年4月—2020年4月收治的136例腹腔镜胆囊切除术后病人，纳入标准[3]：①均符合腹腔镜下胆囊切除术的适应证；②术前均无GERD的典型症状。排除标准：①哺乳期或妊娠期妇女；②存在胃、肝、胆、肾、胰等手术者；③长期服用激素类药物者。根据病人术后情况分为A组(伴GERD者16例)和B组(无GERD者120例),本研究经院内医学伦理委员会批准，所有研究对象知情并签署知情同意书。

1.2 方法 于术后6个月进行随访，采用自拟问卷调查表，主要信息包括性别、年龄、文化程度、病史、饮食习惯、生活方式等资料，其中筛查诊断GERD采用胃食管反流病量表[4]，其目前是国际上应用最广泛和认可度较高的量表。该量表虽不是诊断GERD的金标准，但其凭借简便、有效、安全等优势受到国际上众多学者推广应用。

1.3 观察指标 ①基线资料比较：包括性别、年龄、体质指数(BMI)、文化程度、焦虑；其中评估病人是否存在焦虑情况，采用汉密尔顿焦虑量表[5]进行评分，共包括14个条目，每个条目评分可分为0分、1分、2分、3分、4分，分别表示无症状、轻、中等、重、极重。可能为严重焦虑总分≥29分；肯定有明显焦虑≥21分；肯定有焦虑≥14分；可能有焦虑>7分；没有焦虑症状<7分。本研究和相关文献认为总分≥14分时存在焦虑情况。②饮食和生活方式比较：包括饮酒、饮浓茶、饮食油腻、吸烟、规律早餐、每餐饮食过饱、饱餐后平卧或睡觉。③病史比较：包括胃溃疡病史、胃炎病史、脂肪肝病史、糖尿病史。④多因素Logistic回归分析腹腔镜胆囊切除术后继发GERD的独立风险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0专业统计学软件进行数据分析，所有的定性资料以率(%)表示，行χ2检验，采用多因素Logistic回归分析腹腔镜胆囊切除术后继发GERD的独立风险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人基线资料比较 单位：例

表2 两组病人饮食和生活方式比较 单位：例(%)

表3 两组病人病史情况比较 单位：例(%)

表4 多因素Logistic回归分析腹腔镜胆囊切除术后继发GERD的独立风险因素

3 讨论

本研究结果显示，BMI、焦虑、饮食油腻、吸烟、每餐饮食过饱、饱餐后平卧或睡觉均是腹腔镜胆囊切除术后继发GERD的独立风险因素，与荀林娟等[6]研究报道大致相符。其中BMI可用于衡量人体胖瘦程度，一旦BMI值过高，提示肥胖。国内外均有研究证实，肥胖群体患其他疾病的风险高于正常体重者，如高血压、高血脂、糖尿病、GERD等疾病[7-9]。肥胖群体通过进食高脂肪类的食物，进入胃后排空时间延长，刺激胃酸分泌和胆囊收缩素分泌增加，从而增加诱发食管括约肌松弛的风险。加之肥胖本身会增加腹压，使得胃内压和胃食管压力随之增高，从而易诱发GERD[10]。针对肥胖群体术后加以重视护理，调整饮食习惯，控制体重，方可发挥预防GERD的作用。病人出现焦虑抑郁情绪时，通过激活交感神经肾上腺髓质系统和内分泌系统，促进皮质类激素分泌增加，使得肝动脉剧烈收缩，以致肝血流减少，进而导致下丘脑功能障碍，最终影响胃液的分泌和胃食管的功能和结构[11]。针对此类焦虑的病人术后应加强心理疏导，如积极与病人沟通交流、听音乐等方式辅助缓解不良情绪。研究证实，吸烟可促进胃酸分泌，两支烟于20 min内吸完存在使得食管下括约肌下降的可能性[12]。每餐饮食过饱使得胃内容过多，促进胃酸分泌增多，同时使得食管下括约肌下降，从而易诱发GERD[13]。若病人饱餐后随即平卧或睡觉，使得胃蠕动时的蠕动波受重力作用影响被伸直，造成食管连接区的位置偏低，最终易发生高反流的现象[14]。针对此类病人，应该加以叮嘱每餐饮食应适量，餐后应勤散步，避免饱餐后休息，调整生活行为后，有助于降低GERD发生的风险。

本研究结果显示，两组病人的性别、年龄、文化程度比较均无明显差异性；有研究认为年龄>40岁以上的群体患GERD的风险增加，与本研究存在差异性，考虑和本研究样本量过小和年龄段分层有关。两组病人饮酒、饮浓茶、规律早餐比较均无明显差异性，认为和本研究样本量和随访时间有关，其相关危险因素有待进一步深入研究。

综上所述，针对腹腔镜胆囊切除术后继发GERD的独立风险因素给予相应的护理干预，一定程度上有助于降低GERD的发生率和改善预后。