快速诊断肾绞痛急性发作的常见临床要点

刘顺利 卢树林 朱颉 曹亿*

肾绞痛是急诊科常见疾病，发病率在急腹症中占30%左右。肾绞痛发作大多数是输尿管结石嵌顿导致，每年新发病例接近人群0.3%，复发率50%左右。肾绞痛发作时腰腹部疼痛剧烈，长时间不缓解可导致急性肾损伤，是急性冠脉综合征的潜在危险因素［1］。急诊科的快速诊断及镇痛治疗，能使患者获益巨大。我院地处陕西省中部，位于我国地域中心，肾结石发病率维持在0.5%左右［2］，略低于沿海及南方地区，但仍然维持在较高水平。总结归纳快速诊断肾绞痛急性发作的常见临床要点具有重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾收集陕西省富平县医院2019 年7 月1 日-2020 年6 月30 日明确诊断肾绞痛的1073 名患者资料，其中男性607 名，女性466 名，男女比例1.3∶1；年龄分布在12 岁-73 岁，其中不足20 周岁的2 名，超过65 周岁的4 名，平均年龄37.3 周岁。症状表现：（1）腰腹部疼痛，是主要就诊原因；疼痛表现为腰部疼痛、腹部疼痛；（2）括约肌功能障碍症状，恶心、呕吐、里急后重等；（3）尿路刺激症状，尿频、尿急、尿痛、会阴部放射痛等。腹部体征：（1）腰部或肾区叩痛阳性；b，腹部浅压痛阴性或伴有深压痛阳性。（2）腹部彩色多普勒检查：输尿管扩张，或伴有尿路结石阳性。（3）尿常规检查：潜血试验阳性，或伴有尿液白细胞升高。根据VAS 评分决定患者是否需要及时镇痛，凡评分>8 分，则在到达急诊室的第一时间内（<5 min）肌肉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg-60 mg 镇痛。

1.2 方法将肾绞痛患者典型的临床症状、体征、超声检查结果及尿常规结果列表统计，找出统计学差异。

1.3 评价指标分别评价症状：恶心呕吐、里急后重、尿路刺激；体征：肾区叩痛、浅压痛、深压痛；彩色多普勒：输尿管扩张、输尿管结石；尿常规：潜血阳性、肉眼血尿、白细胞（+++），有无统计学差异。

1.4 统计学处理采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析。组间比较，用定性资料比较χ2检验（chi⁃square test），以P<

0.05 为差异有显著性意义。

2 结 果

2.1 治疗结果所有患者到达急诊室后1 小时内均得到明确诊断；843 名患者VAS 评分大于8 分，在到达急诊室后15 分钟内肌肉注射酮咯酸氨丁三醇30 mg 或60 mg（根据体重估算注射量），疼痛得到缓解，占患者总人数78.56%；所有患者均接受间苯三酚120-160 mg 的序贯治疗，以期通过解痉治疗进一步缓解疼痛并促进结石在输尿管段滑行；不到25%的患者尿常规检查后判断可能有尿路感染，给予抗生素治疗；15%左右的患者，后续一周在门诊接受进一步检查及治疗，如肾盂造影、CT、输尿管镜等；2 例患者连续两天治疗后反复剧痛，尿潜血阳性、输尿管扩张，但未发现明确结石，行CT 检查，其中1 例发现输尿管膀胱移行段结石；另1 例CT 阴性但尿常规显示结晶盐，经持续排石治疗一周后症状缓解；所有患者均未发现肌酐（SCr）达到危急值。

2.2 临床表现症状、体征发生率比较见表1。

表1 临床表现症状、体征发生率比较

2.3 彩色多普勒检测出输尿管扩张与结石阳性率比较见表2。

表2 彩色多普勒检测出输尿管扩张与结石阳性率比较

2.4 尿常规潜血阳性、肉眼血尿、白细胞强阳性率间比较见表3。

表3 尿常规潜血阳性、肉眼血尿、白细胞强阳性率间比较

3 讨 论

肾绞痛是急诊科常见疾病，往往由泌尿系结石在上尿路（肾盏及输尿管）活动或碎石后排出受阻导致。输尿管有多个狭窄部位，结石在下行过程中会多次受阻，尤其在输尿管上段及膀胱移行处引起梗阻时症状最为明显。

肾绞痛的首要表现是腰腹部的疼痛。导致疼痛的原因与输尿管上段扩张及结石对管壁直接损伤有关：（1）结石堵塞输尿管后，输尿管上段尿液下行排放受阻，导致局部输尿管积水扩张，管腔内压力急剧升高，牵拉管壁产生疼痛；（2）结石对光滑的输尿管内壁直接物理挤压，刺激管壁痉挛引起反射性疼痛；（3）不光滑结石极易损伤输尿管内膜导致损伤出血或水肿，诱导炎性介质大量释放，如前列腺素E 等，加重疼痛刺激。

肾绞痛的疼痛程度往往是剧痛。部分小结石能顺利排入膀胱，则疼痛为一过性，程度相对较轻。对于疼痛的评估，我们常采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。VAS评分简便直观且易于急诊使用与管理。据观察，肾绞痛的VAS评分多在7分以上，属于难以忍受的剧痛。越来越多的临床医生偏向于第一时间给予镇痛治疗，防止剧烈疼痛引发不良后果。我们根据指南建议首先评估疼痛程度，使用酮咯酸氨丁三醇等非甾体类镇痛药肌注，在第一时间缓解疼痛。

肾绞痛第二个常见临床表现是明显的消化道伴随症状，如恶心、呕吐，反复便意（类似里急后重，经常有大便意愿，但无明显大便排出），我们统称为消化道括约肌功能障碍表现，也有人认为是“急性假性肠梗阻”（Ogilvie syndrome）的表现［3］。具体的神经反射路径一直未有明确的解释，多数学者认为是由于腹腔神经丛对内脏定位的模糊性，以及输尿管膀胱与直、结肠发育来自同一个胚胎层并共用神经反射弧有关。而下腹部常见的阑尾炎、结肠憩室炎、妇科急症、以及危重症患者均有“急性假性肠梗阻”相同的表现，因此更需要及时作出鉴别诊断。我们观察到，在镇痛、解痉药物达到效果，或结石顺利排出后，此类消化道伴随症状自然消失。

尿路刺激征的表现在肾绞痛患者的症状中并不多见，与过去认为的统计结果差异较大。事实上大量急诊中心统计显示，只有伴随尿路感染或结石位于膀胱壁内段时才会出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，而结石患者在急性梗阻时出现尿路感染的比例并不高，仅占来诊总数的10%-20%，甚至更低。

肾绞痛的患者疼痛的部位往往表现在肾区、对应的左侧或右侧下腹部。体格检查时需要注意手法，肾区的叩痛往往不会出现误差，但腹部压痛经常出现误判，原因在于压痛手法的差异。压痛检查时，如果力量太大或深压痛，则经常会得到阳性结果，但浅压痛大都是阴性结果。患侧的反跳痛基本上都是阴性的。查体的目的是排除腹腔感染性疾病或腹膜刺激征，而大多数输尿管结石梗阻急性期不至于引起输尿管周围渗出感染，基本上波及不到腹膜，因此在肾绞痛体检时只有深压痛才能得到标准结论。

实验室检查中血尿是无可非议的判断指标。90%以上的肾绞痛患者尿常规检查出现血尿。血尿表现有肉眼血尿和镜下血尿之分。肉眼血尿发生率低，在长期服用抗板药而导致凝血功能异常的结石患者中可能会出现；表现更多的是镜下血尿、尿潜血阳性。

选择何种影像学检查对诊断肾绞痛是快速而准确的，近年来一直有争议［4］。欧洲泌尿协会及美国急诊一直沿用彩色多普勒作为首要排查手段［5］。考虑到阴性结石的显像缺失，如果单纯为了寻找或定位结石，漏诊可能性比较大；而急性梗阻患者不可避免的会出现上段输尿管或肾盂扩张，因B 超对积液的敏感性探查［6］，使得这项检查方便廉价而精准，在临床备受欢迎。不少放射科学者提出CT 检查对泌尿系结石的高度敏感［7］，精确程度接近100%，但考虑到目前CT 的辐射力度、成本费用以及耗时较多等因素，CT 能否作为首选，仍需要进一步讨论。当然，在经急诊治疗仍未排出的泌尿系结石的后续治疗中，CT 的定位与定性价值是值得肯定的。

泌尿系结石在全世界是一种高发疾病，在南方沿海地区发病率更高，具体发病原因目前尚无定论。据统计近年来发病率持续升高，占居住人口的0.5‰-3‰之间［8］。同时，到达急诊科的肾绞痛患者也相应增加，平均占急腹症发生率的30%左右。这对急诊人员的快速鉴别诊断是一个巨大挑战。

肾绞痛急性发作的常见临床要点为典型腰腹部疼痛患者若具有胃肠道系统症状及泌尿系统括约肌功能障碍症状、血尿、输尿管上段积水三要素中两个，即可明确诊断肾绞痛。这有利于缩短鉴别诊断及快速镇痛治疗的时间，同时也期望在急诊临床一线得到更多的证据支持。