阿替普酶脑梗死急诊溶栓治疗效果分析与出血风险因素分析

李至兵 谭明光 周美嫦

溶栓治疗是目前应对急脑梗死的主流治疗方案，阿替普酶作为常用溶栓药物，在近年的实践中，其治疗脑脑梗死患者的疗效受到越来越多认可［1］。不过，阿替普酶奇溶栓治疗后患者凝血功能受影响，易发生脑出血，严重影响治疗效果，影响患者预后［2］。对此掌握阿替普酶急诊溶栓治疗后出血风险因素，针对此类高风险人群调整治疗方案对于提高脑梗死溶栓治疗的安全性至关重要［3］。为进一步观察阿替普酶急诊溶栓的疗效及患者出血的危险因素，本文纳入我院收治的阿替普酶急诊溶栓治疗患者94 例及同期未接受溶栓治疗的脑梗死患者90 例，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料将2019.3-2021.3 前来我院接受阿替普酶急诊溶栓治疗的患者94 例纳入，设为观察组，另取不愿接受溶栓治疗而未溶栓治疗的脑梗死患者90 例，设为对照组，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）满足缺血性脑卒中诊断标准；（2）动脉压低于180 mmHg；（3）既往无颅内出血史；（4）知情研究，自愿将其临床资料用于本次研究；（5）均在急诊溶栓时间窗内。排除标准：（1）药物过敏；（2）治疗前1 周内使用过其他抗病药物；（3）合并心脏功能不全或呼吸衰竭。观察组男56 例，女38 例，年龄51-81 岁，平均（64.85±6.14）岁；对照组男52 例，女42 岁，年龄49-82 岁，平均（65.14±6.17）岁，比较两组基本资料无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法（1）对照组予以华法林钠片，药物自上海福达制药有限公司购买，国药准字H31020993，3 mg/d，口服。阿司匹林（华阴市锦前程药业有限公司，国药准字H20046739）联合氢氯吡格雷（湖南迪诺制药股份有限公司，国药准字H20143424），阿司匹林75 mg/次/d，口服，氢氯吡格雷100 mg/次/d，持续治疗7 d。（2）观察组给予阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字S20110052）静脉溶栓治疗，按照0.9 mg/kg 给药，限制给药剂量在90 mg 以内，先给予静脉推注给药10%，后续静脉泵注剩余90%。

1.3 观察指标（1）利用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评估患者治疗前、治疗后7 d、28 d、56 d 神经缺损情况，该量表得分越高患者的神经缺损越严重。（2）随访3个月，借助改良Rankin 量表（mRS）对患者预后情况进行评估，预后良好：0-2 分；预后不良：3-5 分；死亡：6 分。（3）统计观察组内患者出血情况，根据有无出血分组。对比两组临床资料，完成单因素分析及回归分析。

1.4 统计学分析通过SPSS 23.0 软件处理数据，（）表示计量资料，行t检验，%表示计数资料，χ2检验，将单因素分析中有统计学意义的变量进一步纳入Logistics 回归分析，P<0.05 有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者多个时间点NIHSS 评分对比见表1。

表1 组间多个时间点NIHSS 评分对比（±s，分）

表1 组间多个时间点NIHSS 评分对比（±s，分）

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别对照组观察组例数90 94治疗前20.25±3.16 20.54±3.25治疗后7 d 16.75±3.02 15.02±2.51*治疗后28 d 13.12±2.64 11.05±2.05*治疗后56 d 10.02±1.97 8.61±1.54*

2.2 两组预后评估对比见表2。

表2 预后评估结果比较［n（%）］

2.3 阿替普酶急诊溶栓治疗后出血单因素分析见表3。

表3 阿替普酶急诊溶栓治疗后出血单因素分析［n（%）］（±s）

表3 阿替普酶急诊溶栓治疗后出血单因素分析［n（%）］（±s）

注：与出血组比较，*P<0.05。

因素性别房颤史糖尿病史溶栓时间>3 h大面积脑梗死脑白质疏松男女有无有无是否是否是否有无心力衰竭史NIHSS 评分（分）年龄（岁）溶栓前血糖（mmol/L）溶栓前收缩压（mmHg）出血组（n=21）13（61.90）8（38.10）11（52.38）10（47.62）5（23.81）16（76.19）6（28.57）15（71.43）12（57.14）9（42.86）14（66.67）7（33.33）8（38.10）13（61.90）25.02±2.57 67.31±6.15 7.05±1.06 138.51±13.64未出血组（n=73）42（57.53）31（42.47）9（12.33）*64（87.67）18（24.66）55（75.34）20（27.40）53（72.60）11（15.07）*62（84.93）22（30.14）*51（69.86）11（15.07）*62（84.93）21.64±2.06*63.87±6.85*7.11±1.10 136.87±13.05

2.4 阿替普酶急诊溶栓治疗后出血多因素回归分析见表4。

表4 多因素Logistics 回归分析结果

3 讨 论

脑梗死属于脑卒中的一类，近年发病率明显上升，是成年人主要死亡、残疾原因。本病为脑实质内动脉粥样硬化引起，患者因局部脑动脉供血不足易发生脑组组损伤，病程进展快，致死、致残风险高［4］。脑梗死发生后需及时解除颅内血管梗阻，恢复脑组织供血。静脉溶栓是迅速解除梗阻的首选治疗方案，在溶栓时间窗内可有效恢复患者脑动脉供血减轻神经损伤［5.6］。阿普替酶是临床常用溶栓药物，其可通过溶解患者纤维蛋白及有选择性激活纤溶酶原达到溶解患者动脉内栓子，恢复供血的目的，其具有溶栓迅速、效果明显、给药后患者血流恢复快等优点［7］。

在此次观察中，观察组治疗后7 d、28 d、56 d 的NIHSS评分明显低于对照组（P<0.05），且观察组预后良好占比更高，死亡及预后不良占比更低（P<0.05），这证实了阿普替酶可显著恢复患者神经功能，改善患者预后，比普通抗血小板凝聚治疗效果更佳。但在临床实践中，阿普替酶在激活纤溶酶原时可能增加出血风险，严重影响患者预后［8］。本次统计中有21 例患者发生了出血，发生率达22.34%，表明阿普替酶溶栓后出血的问题依然不容忽视。

本次对阿普替酶溶栓后出血进行危险因素分析，结果提示大面积脑梗死、心力衰竭病史、脑白质疏松、房颤史均为脑梗死患者阿普替酶溶栓后出血的危险因素。房颤是一种常见的持续性心律失常，其发生往往与冠心病、高血压等存在密切连续，本次筛查出房颤史为脑梗死患者阿普替酶溶栓后出血危险因素，考虑是由于房颤史患者普遍存在血流动力学改变的问题；有心力衰竭病史的患者往往动脉粥样硬化情况更不如乐观，溶栓治疗后血流动力学波动大，更易加剧损伤，增加患者出血风险；脑白质疏松是一种有弥散性脑缺血引起的神经传导纤维脱髓鞘疾病，是脑损害的早期标志，在脑梗死患者出现脑白质疏松提示其脑损伤情况更为严重，给予阿普替酶溶栓治疗的出血风险更高［9］；大面积脑梗死与梗阻血管及梗阻程度相关，在溶栓治疗后，患者血管壁完整性被破坏，新生毛细血管功能不完善，过度灌注可直接引起血管破裂出血，而大面积脑梗死增加了这一风险。

王玮娜［10］等人开展研究发现，大面积脑梗死、溶栓前NIHSS 评分等均为急性脑梗死溶栓治疗后发生出血的危险因素，其研究结果与本次研究有一定相似性。不过，此次收集样本有限，且纳入分析的因素较少，需在后续研究完善。

综上所述，脑梗死患者接受阿普替酶急诊溶栓治疗效果显著，但治疗后患者有一定出血风险，其高危因素包括大面积脑梗死、心力衰竭病史、脑白质疏松、房颤史。