温胆汤联合针刺督脉背段胸椎棘突下阳性反应点对非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者自主神经功能及生活质量的影响

王 玥，乔会侠，贾乐乐，黄雅慧

(西安市中医医院，陕西 西安 710021)

非糜烂性胃食管反流病是临床比较常见的消化系统疾病，指有典型胃食管反流症状，但内镜下无食管黏膜损害，是胃食管反流病最常见的一种类型，占胃食管反流病发病率的60%～70%[1]。临床发现，患者的情绪状态与非糜烂性胃食管反流病有密切关系，非糜烂性胃食管反流病患者焦虑抑郁的发生率远高于正常人群[2-3]。研究表明，精神因素可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活导致胃食管反流病症状的产生，而患者因受到这些症状的困扰，会增加精神压力，加重病情，降低生活质量[4]。目前，临床对于非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者的治疗以控制胃酸分泌、抗焦虑抑郁药物治疗为主，虽然可以缓解患者临床症状，但仍有30%～40%患者药物治疗效果不佳，且存在服药时间长、停药易复发等问题[5]。中医认为，非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁病机在于胃失和降，治疗以和胃降逆、清热化痰为首要原则。李华岳等[6]研究显示，针药结合治疗非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁疗效确切，可明显改善患者生活质量，且安全性高，显示出独特的优势。基于此，本研究初步探讨了温胆汤联合针刺督脉背段胸椎棘突下阳性反应点对非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者自主神经功能及生活质量的影响，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月—2019年10月在西安市中医医院接受治疗的110例非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者进行研究，西医诊断符合《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》[7]中相关诊断标准，且经上消化道内镜证实；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分7～29分和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分8～35分判定为焦虑抑郁。中医诊断符合《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017)》[8]及《抑郁症中医证候诊断标准及治疗方案》[9]相关诊断标准。纳入患者年龄18～60岁，胃镜检查结果无炎症表现。排除有胃肠道手术史者，患有消化道肿瘤、肠易激综合征、消化道溃疡活动期等消化道器质性病变者，最近2个月内服用过抗抑郁药物者，患有精神疾病者，妊娠及哺乳期妇女，过敏体质者，针刺部位严重皮损或感染者。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求，且所有患者均签署知情同意书。将110例非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者随机分为2组：对照组55例，男26例，女29例；年龄22～58(42.8±4.3)岁；病程2～63(28.36±5.21)个月；HAMD评分8～28(17.83±3.17)分；HAMA评分8～33(18.67±3.05)分。研究组55例，男25例，女30例；年龄23～57(42.1±4.5)岁；病程3～60(27.69±5.85)个月；HAMD评分7～29(17.52±3.44)分；HAMA评分9～34(19.24±2.89)分。2组性别、年龄、病程、HAMD、HAMA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 指导2组患者改善生活方式，饮食以清淡为主，禁止食用辛辣刺激性食物和甜食，戒烟忌酒，餐后3 h不要平卧，避免过饱，睡觉时床头抬高15～20 cm，睡前3 h不再进食。注意减少影响腹压增高的因素，如咳嗽、肥胖、便秘、呕吐等，避免下蹲、弯腰等动作。同时给予患者心理疏导，调节情绪，避免过劳或精神压力，并给予健康宣教，加强患者对于疾病相关知识的认知。对照组同时给予雷贝拉唑肠溶胶囊(珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20050228)20 mg/次、氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北制药有限公司，国药准字H20171104)20 mg/次早餐前口服，均1次/d，共治疗8周。研究组在对照组治疗基础上给予温胆汤联合针刺督脉背段胸椎棘突下阳性反应点治疗。温胆汤组方为半夏12 g、茯苓15 g、竹茹12 g、陈皮12 g、枳实15 g、厚朴9 g、甘草6 g。随症加减：胸痛严重者加蒲黄、桔梗、延胡索；反酸严重者加浙贝母、海螵蛸；口干口臭者加黄芩、柴胡；胃胀严重者加佛手、莱菔子。每日1剂，水煎煮400 mL，分2次口服。针刺督脉背段胸椎棘突下阳性反应点实施步骤：检查患者督脉背部T1棘突下至T12棘突下压痛、结节、淤斑等反应，穴位包括身柱、陶道、神道、至阳、灵台、中枢、脊中等督脉经穴及T2、T4、T8、T12棘突下的非经穴。取仰卧位，上肢放于身体两侧，将背部皮肤充分暴露出来，从第1胸椎棘突下至第12胸椎棘突下进行按诊，标注压痛点、结节位置。选用40 mm×0.25 mm不锈钢针灸针，常规消毒，与背部夹角45°，快速进针0.4 mm，沿着督脉向上斜刺至棘突间的棘上韧带，退针2 mm，捻转得气后，当患者有酸胀感行导气针法，感受到针感沿着督脉向上传导，留针30 min，每周一、三、五治疗1次，共治疗8周。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 根据中医症状表现和积分进行评价。痊愈：治疗后临床症状消失，中医症状积分较治疗前减少≥95%；显效：治疗后临床症状明显缓解，中医症状积分较治疗前减少≥70%，但<95%；有效：治疗后临床症状有所缓解，中医症状积分较治疗前减少≥30%，但<75%；无效：未达上述标准。总有效率为痊愈率、有效率、显效率之和。

1.3.2中医症状积分 依据《中药新药临床研究指导原则》[10]的非糜烂性胃食管反流病中医症状积分评价标准，分别于治疗前后对2组患者主要中医症状进行积分，包括烧心、反酸、胸痛、嗳气、纳差、胃脘嘈杂，积分越高，胃食管反流症状越严重。

1.3.3焦虑抑郁状态 分别于治疗前后采用HAMD评分、HAMA评分对患者焦虑抑郁状态进行评价，HAMD量表共有17个项目，HAMA量表共有14个项目，均采用0～4的5级评分法，得分越高焦虑抑郁越严重。

1.3.4自主神经功能 分别于治疗前后采用动态心电图检测心率变异性情况，指标包括RR间期平均值标准差(SDANN)、全部窦性心搏RR间期的标准差(SDNN)、相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)。

1.3.5生活质量 分别于治疗前后采用生活质量量表(QLQ-C30)对2组患者生活质量进行评价，包括情绪、角色、躯体及社会功能，所得分值越高生活质量越好。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者治疗8周后临床疗效比较 例(%)

2.22组中医症状积分比较 治疗后2组烧心、反酸、胸痛、嗳气、纳差、胃脘嘈杂积分均显著降低(P均<0.05)，且治疗后研究组各项积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者治疗前后中医症状积分比较分)

2.32组焦虑抑郁状态比较 治疗后2组HAMD评分、HAMA评分均显著降低(P均<0.05)，且治疗后研究组HAMD评分、HAMA评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者治疗前后HAMD、HAMA评分比较分)

2.42组自主神经功能比较 治疗后2组SDANN、SDNN、RMSSD均显著上升(P均<0.05)，且治疗后研究组SDANN、SDNN、RMSSD均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者治疗前后SDANN、SDNN、RMSSD比较

2.52组生活质量比较 治疗后2组各项QLQ-C30评分均显著增高(P均<0.05)，且治疗后研究组各项QLQ-C30评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者治疗前后QLQ-C30评分比较分)

3 讨 论

非糜烂性胃食管反流病是由多种因素作用导致消化道动力障碍而引发的疾病，其发病机制较为复杂，主要认为与侵袭因素和防御因素失衡有关，包括食管清除能力、反流屏障功能、黏膜屏障功能下降等。目前研究发现，大部分非糜烂性胃食管反流病患者伴有焦虑抑郁症状，一方面可能会导致食管下括约肌压力降低，食管运动能力减弱，从而降低食管酸廓清功能，另一方面还可促进下丘脑等相关脑区释放促肾上腺皮质激素，并影响谷氨酸、5-羟色胺等神经递质及其受体的表达，引起内脏高敏感性，从而对正常的酸反流产生不适反应[11]。反复出现的胃食管反流症状会困扰患者产生焦虑抑郁等精神心理问题，同时精神心理问题与患者的治疗预后密切相关[12]。此外，焦虑抑郁等精神因素会导致非糜烂性胃食管反流病患者自主神经功能紊乱，自主神经系统是脑-肠连接的关键，在调节胃肠道动力功能及中枢神经感觉功能中起着重要作用。正常情况下，自主神经系统中迷走和交感神经处于平衡状态，可维持胃肠道功能处于正常。当自主神经系统受到精神因素的刺激，破坏迷走和交感神经的平衡，可导致胃肠道功能发生紊乱[13]。由此可见，改善非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者的自主神经功能，对于改善患者心理状态、胃肠道紊乱症状具有重要意义。

中医古籍中并无非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁专门的命名，多根据患者临床表现归属于“泛酸”“郁证”“吐酸”“反胃”等范畴。情志因素是非糜烂性胃食管反流病重要病因，情志失和致肝疏泄失职，气机升降失常，郁久化热作酸而发病。而非糜烂性胃食管反流病又会对患者情志产生不良影响，一方面患者病情迁延不愈，给患者心理带来消极影响，日久致肝疏泄失职，出现焦虑抑郁等心理。另一方面，情志的化生离不开五脏之气，而脾胃运化失常，气血生化乏源，五脏气血失养，则影响情志。中医认为，本病病机为胃失和降，多因情志不舒、饮食失调所致脾胃亏虚或肝胃不和，胃失和降，胃气挟浊邪上逆，引发反酸、腹满、嗳气等症状，故治疗应以和胃降逆、清热化痰为主[14]。针对以上病机，本研究给予温胆汤进行治疗，方中半夏燥湿化痰、降逆和胃，竹茹清热化痰，二者共治胃气上逆、痰热内阻；枳实破气消积、化痰除痞；茯苓健脾和胃、利水渗湿；陈皮理气健脾、燥湿化痰；厚朴燥湿消痰、下气除满。诸药合用共奏和胃降逆、清热化痰之功效。蒲黄可止血化瘀，桔梗可宣肺祛痰利咽，延胡索活血散瘀、理气止痛，减轻胸痛症状；浙贝母可清热化痰、散结解毒，海螵蛸可收敛止血、制酸止痛，缓解反酸症状；黄芩可清热燥湿、泻火解毒，柴胡可和解表里、疏肝升阳，减轻口干口臭症状；佛手可疏肝理气、和胃止痛；莱菔子消食除胀、降气化痰，减轻胃胀症状。现代药理研究显示，制半夏可激活迷走神经产生镇吐作用，半夏水煎醇沉液可抑制胃酸分泌，降低胃液总酸度，并抑制胃蛋白酶活性，促进胃黏膜的修复，此外半夏还具有镇静、抗抑郁等作用[15]；茯苓的多糖类和三萜类有效成分可松弛消化道平滑肌，抑制胃酸分泌，对免疫功能和胃肠功能具有一定调节作用[16]；枳壳挥发油具有增加肠蠕动、促进胃排空等作用，可减少胃酸，抑制溃疡形成[17]；陈皮挥发油对胃肠道具有温和刺激作用，可促进消化液分泌[18]；厚朴可改善胃肠动力障碍大鼠的胃肠动力障碍[19]。

消化系统交感神经来源于脊髓T3～9节段，当发生消化系统疾病时，这些节段就会出现异常反射信号[20]，而这些异常反应点被中医称为阳性反应点，可通过观察机体的外在变化(即阳性反应点)来推测脏腑生理功能及病理变化情况。因此，针刺T2、T4、T8、T12棘突下的非经穴可达到调节胃肠功能，改善脏腑功能的作用。督脉为阳脉之海，与膀胱经第1侧线相合，总督一身阳气，对内脏具有良好的调整、温煦作用。选取督脉等穴位进行针刺，可发挥温补和胃的作用。同时督脉经入于脑，调整督脉经气对患者情志有良好的改善作用[21]。而采用通督导气针刺法可通过疏通督脉经，平衡脏腑气机达到治愈疾病的目的。

本研究结果显示，研究组治疗总有效率和SDANN、SDNN、RMSSD、QLQ-C30评分均明显高于对照组，治疗后中医症状积分、HAMD评分、HAMA评分均明显低于对照组。提示温胆汤联合针刺督脉背段胸椎棘突下阳性反应点可有效缓解非糜烂性胃食管反流病合并焦虑抑郁患者临床症状，改善焦虑抑郁情绪，提高自主神经功能及生活质量。但本研究为单中心研究，且样本数量较少，结果可能存在一定偏倚，有待进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。