疏肝化瘀方治疗慢性乙型病毒性肝炎相关性肝纤维化的疗效及对血清Treg/Th17的影响

房莹莹，战晶玉，闫晓明，潘 洋

(黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036)

全球每年约有88.7万人死于慢性乙肝病毒(HBV)感染相关疾病，其中因肝硬化或原发性肝细胞癌(HCC)死亡者高达90%[1]。我国慢性HBV感染者约7 000万例，其中慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者2 000万～3 000万例[2]。持续HBV感染可引起肝细胞炎症、反复损伤，肝细胞外基质(即胶原、糖蛋白和蛋白多糖等)弥漫性过度沉积发生肝纤维化。肝纤维化是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是疾病向肝硬化、HCC发展进程中的关键环节及影响CHB预后的重要因素[3]。西医学针对病因抗HBV治疗可以有效抑制病毒复制，且有助于逆转CHB肝纤维化[4]。但是，肝纤维化一旦发生常呈主动进展趋势，仅针对HBV治疗对抑制肝纤维化效果不甚理想。早期、有效的针对细胞外基质沉积、纤维组织增生的抗肝纤维化治疗在CHB治疗中显得尤为重要。近年众多学者发现，中药在抑制肝纤维化进展、促进肝纤维化逆转方面效果良好，很多研究从多机制、多靶点上肯定了中药的作用[5]。本研究观察了疏肝化瘀方联合恩替卡韦治疗CHB相关肝纤维化的临床疗效，以探讨联合治疗方案的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 CHB西医诊断标准符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]，中医诊断标准参照《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[7]肝郁血瘀诊断标准(主症：胁肋疼痛，腹胀纳差，舌暗红，脉弦涩；次症：胸胁胀闷，口苦，大便不调)。入选患者病程6个月以上，并谷丙转氨酶(ALT)持续升高、肝脏影像学有纤维化改变。①病毒学检测HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBV DNA>2×104IU/mL；酶学检测ALT≥80 IU/L；肝纤维化血清学标志物[层黏连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)]2项以上异常。②瞬时弹性成像(TE)计算肝脏硬度值(LSM)>7.4 kPa[8]。③患者知情同意，并未经抗病毒或抗肝纤维化治疗。

1.2排除标准 ①合并其他病毒性肝炎或由药物、血吸虫、代谢、酒精、免疫缺陷等引起的慢性肝病者；②肝硬化失代偿期或伴肝占位、肝脓肿者；③伴有心、肺、肾、血液、神经系统严重疾病者；④具有广泛药物过敏史者；⑤年龄18岁以下、65岁以上及备孕、妊娠或哺乳期女性。

1.3一般资料 回顾性分析2017年12月—2018年11月于黑龙江省中医药科学院就诊的45例给予恩替卡韦治疗(ETV组)及45例给予疏肝化瘀方联合恩替卡韦治疗(联合组)CHB患者临床资料。ETV组男31例，女14例；年龄22～58(38.4±9.2)岁；病程(5.32±2.06)年(6个月～12年)。联合组男29例，女16例；年龄24～61(40.2±9.4)岁；病程(5.78±2.43)年(6个月～15年)。2组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法 2组患者均给予常规基础治疗，嘱患者在治疗期间充分休息、营养均衡、适当运动，调畅情志，避免刺激性饮食。ETV组给予恩替卡韦分散片(正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019，规格：0.5 mg×7片)口服，0.5 mg/次，1次/d。联合组在ETV组基础上加用疏肝化瘀方治疗，药物组成：柴胡15 g、茯苓20 g、灵芝15 g、绞股蓝15 g、炒白术20 g、丹参15 g、鳖甲15 g，由黑龙江省中医药科学院制剂室统一熬制为中药汤剂，250 mL/袋，1袋/次，2次/d。2组疗程均为26周。

2 结 果

2.12组患者治疗前后肝功能比较 治疗前2组患者血清ALT、AST、TBil水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后均较治疗前显著下降，联合组均显著低于ETV组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化患者治疗前后肝功能比较

2.22组患者治疗前后血清肝纤维化四项比较 治疗前2组患者血清HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后均较治疗前显著下降，且联合组均显著低于ETV组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化患者治疗前后血清肝纤维化指标水平比较

2.32组患者治疗前后肝纤维化无创指标比较 治疗前2组患者LSM、FIB-4比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后均较治疗前显著降低，且联合组均显著低于ETV组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化患者治疗前后LSM、FIB-4比较

2.42组患者治疗前后血清Th17、Treg 表达率及Th17/Treg比值比较 治疗前2组患者Th17、Treg表达率及Th17/Treg比值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后均较治疗前显著下降，且联合组均显著低于ETV组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化患者治疗前后Th17、Treg表达率及Th17/Treg比值比较

2.52组患者疗效比较 联合组治疗26周后显效24例(53.3%)、有效17例(37.8%)、无效4例(8.9%)，总有效率为91.1%；ETV组治疗后显效15例(33.3%)、有效19例(42.2%)、无效11例(24.4%)，总有效率为75.6%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

在CHB的疾病进展及治疗过程中，肝细胞损伤与再生、组织结构塌陷与修复、纤维形成与降解等过程同时存在，而这些反应之间的博弈结果可以决定肝纤维化的进程[10]。恩替卡韦是一种鸟嘌呤核苷类似物，耐药性较低，可有效抗HBV，减轻肝细胞炎症，明显改善肝功能，已得到临床广泛认可[11]。中医药治疗肝纤维化存在多个方面的优势，具有多靶点、多途径、多层级的综合治疗效应，与抗病毒药物联合应用，可以更好地发挥抗肝纤维化的作用[12]。如《金匮要略》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，CHB多由湿毒困阻，肝失疏泄，木克脾土，日久化热，热毒湿瘀结阻滞气机，气滞血瘀，肝络受阻发生纤维化。疏肝化瘀方中柴胡疏肝解郁、升阳举陷为君药，其主要活性成分柴胡皂苷具有保肝、抗炎、免疫调节、抗肿瘤等药理作用[13]。鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，《本草经解》言鳖甲“气平，味咸，无毒，主心腹癥瘕，坚积寒热，去痞疾息肉，阴蚀痔核恶肉”。丹参活血化瘀、通经止痛，研究发现丹参酮ⅡA可以抑制肝星状细胞的活化和促进其凋亡，从而逆转纤维化进程[14]。茯苓、灵芝、白术健脾燥湿和胃，益气养血；绞股蓝益气健脾、清热解毒；诸药合用扶正祛邪、滋阴潜阳，共奏疏肝健脾、活血化瘀、清热燥湿、解毒散结之功。

感染HBV肝细胞受到损伤时，肝细胞浆内ALT释放入血，血清ALT水平可反映肝细胞受损程度，ALT水平升高提示可能存在显著的炎症反症和不同程度的肝纤维化[15]。治疗26周后，联合组较ETV组ALT、AST、TBil下降明显，显示联合治疗能够更有效保肝降酶，控制炎症坏死，为抑制肝纤维化提供良好基础。肝纤维化的血清学标志物PCⅢ是由肝星状细胞合成的Ⅲ型胶原前体；LN是一种非胶原糖蛋白；Ⅳ-C则可以反映基底膜胶原更新率；HA主要由肝间质成纤维细胞合成、分泌，是结缔组织基质的主要成分[16]。治疗26周后，联合组较ETV组HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN显著下降，提示联合治疗在降解细胞外基质方面更具优势。近年指南提出，最新的TE技术在无创诊断肝纤维化上具有非常高的可信度[17]。FIB-4包含指标少、计算简单，是临床广泛应用无创诊断肝纤维化模型[18]。治疗26周后，联合组较ETV组LSM、FIB-4指数下降明显，可以佐证联合治疗逆转肝纤维化的效果可信度。以T淋巴细胞介导的细胞免疫反应紊乱是CHB疾病进程中重要环节，Treg抑制炎性反应、纤维化，Th17随病情进展促进炎性反应，二者相互拮抗，长期持续的免疫损伤导致Treg/Th17失衡，肝纤维化进展[19-20]。治疗26周后，联合组较ETV组Th17、Treg表达率及Th17/Treg比值均明显降低，提示联合治疗可能通过调节Treg/Th17相关亚群免疫平衡改善肝纤维化。

综上所述，治疗26周后，疏肝化瘀方联合恩替卡韦组患者肝功能、血清肝纤维化指标、无创肝纤维化诊断指标、Th17/Treg免疫失衡较单用恩替卡韦组改善均更为显著。由此可见，以中医理论为指导，中药联合抗HBV治疗在改善患者肝功能、调节免疫平衡、阻止乃至逆转肝纤维化方面效果良好，延缓疾病进程效果可期，值得临床进一步探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。