后pilon骨折、后踝骨折CT影像学特征鉴别研究

杨晓藩，胡晓东，陈凯，舒文

（中国广西柳州市柳州市人民医院 骨科，广西 柳州）

0 引言

以往很多医师通过踝关节后部骨折的负重面积占比来研究疾病的诊治，目前对于该疾病的诊治又引起了大家的关注，目前最热门的分类还是将踝关节后部骨折分为后pilon骨折和后踝骨折。当然随着关注度不断的增加，新的诊断和治疗方法也会不断的更新。在目前的分类方法中可通过损伤机制及影像学特征来鉴别。后踝骨折在踝关节骨折中较常见，占7%～44%[1]，由单纯的旋转暴力造成撕脱性骨折，关节面极少受累。后pilon骨折在踝关节骨折中相对比较特殊[2]，多发于女性和中老年人群[3]，由旋转暴力合并轴向暴力造成。本研究旨在分析比较后pilon骨折、后踝骨折的CT影像学特征，指导临床中疾病的鉴别。

1 资料与方法

1.1 资料

收集本院2018年1月至2020年12月收治的后pilon骨折、后踝骨折病人。纳入标准：（1）临床上诊断为后pilon骨折或后踝骨折。（2）18周岁及以上。（3）X线及CT显示累计踝关节后部。排除标准：（1）X线、CT显示骨折线未累计踝关节后部。（2）先天性畸形。（3）18周岁以下。后pilon骨折36例，男9例，女27例，左16例，右20例，平均47.5岁；后踝骨折28例，男16例，女12例，左9例，右19例，平均44.9岁。

1.2 分类标准

根据受伤机制及X线、CT横断面和矢状面的形态，将后踝骨折、后pilon骨折进行分类。如存在旋转暴力和轴向暴力，X线、CT显示骨折块相对较大，骨折线可延伸至内踝，存在关节面损伤并塌陷，X线上出现“台阶征”和“双廓征”，移位程度相对较大，归于后pilon骨折。如受力仅为旋转暴力，X线、CT显示骨折块相对较小，骨折线未延伸至内踝，很少存在关节面损伤和塌陷，骨折块主要向外或向后移位，移位程度相对较小，可归于后踝骨折。

1.3 方法

所有患者均接受本院的X线和CT扫描踝关节，由3名骨科医师使用WebViewer软件对各患者CT进行数据测量：α角（横断面骨折线与双踝连线的夹角）、β角（矢状面骨折线与水平线的夹角）、FAR1（横断面骨折块面积与胫骨远端总面积的比）、FAR2（矢状面骨折块面积与骨折顶点水平线以下的胫骨远端总面积的比）[4]。

1.4 统计学方法

采用独立样本t检验和单因素方差，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 实验结果

后pilon骨折组中20例Ⅰ型（后外侧斜型），6例Ⅱ型（内侧延伸单一骨块型），10例Ⅲ型（内侧延伸包括后内、后外侧两块骨块型），其中16例（44.4%）发生踝关节脱位。后踝骨折组中17例Ⅰ型（后外侧斜型），11例Ⅱ型（小块撕脱型），不存在踝关节脱位。

后pilon骨折与后踝骨折α角比较差异无统计学意义（P=0.107＞0.05）；后pilon骨折β角（79.63±5.14）°＞后踝骨折β角（74.08±9.24）°（P＜0.05），均近似垂直地面水平线，二者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；后pilon骨折FAR1（24.80±8.77）%、FAR2（28.04±6.59）%分 别＞后踝骨折FAR1（6.66±3.34）%、FAR2（14.67±4.03）%，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 后pilon骨折与后踝骨折中α、β、FAR1、FAR2的测量分析（±s）

表1 后pilon骨折与后踝骨折中α、β、FAR1、FAR2的测量分析（±s）

类型 α β FAR1 FAR2后pilon骨折 19.81±14.01 79.63±5.14 24.80±8.77 28.04±6.59后踝骨折 24.19±11.83 74.08±9.24 6.66±3.34 14.67±4.03 P 0.107 ＜0.05 ＜0.05 0.027

Ⅱ型后pilon骨折的FAR1、Ⅲ型FAR1＞Ⅰ型FAR1（P＜0.05），Ⅱ型和Ⅲ型FAR1无明显差异（P＞0.05），后pilon骨折三种分型的FAR2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅰ型后踝骨折FAR1、FAR2%分别＞Ⅱ型后踝骨折FAR1、FAR2，比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2、表3。

表2 后pilon骨折中Ⅰ型、Ⅱ型与Ⅲ型FAR1、FAR2的数据分析（±s）

表2 后pilon骨折中Ⅰ型、Ⅱ型与Ⅲ型FAR1、FAR2的数据分析（±s）

类型 FAR1 FAR2Ⅰ型 18.09±5.93 28.19±7.45Ⅱ型 33.80±6.51 28.56±5.32Ⅲ型 30.79±2.91 27.49±6.59 P＜0.05 0.61

表3 后踝骨折中Ⅰ型与Ⅱ型FAR1、FAR2的数据分析（±s）

表3 后踝骨折中Ⅰ型与Ⅱ型FAR1、FAR2的数据分析（±s）

类型 FAR1 FAR2Ⅰ型 8.52±2.85 17.07±3.70Ⅱ型 3.78±1.48 10.87±1.54 P 0.058 0.039

3 讨论

后pilon骨折有别于后踝骨折，在近年来二者的诊断与治疗受到很多学者的重视。后踝骨折与后pilon骨折的受伤机制与分型不同，治疗方式和疗效也不同[5]，后pilon骨折更注重关节面的复位恢复，其术后病程和功能恢复均慢于后踝关节骨折，且术后更容易出现踝关节不稳及创伤性关节炎，术前软组织的消肿以及周密的术前计划非常重要。

临床上可通过X线上“双廓征”和“台阶征”来诊断典型的后polin骨折，但是X线不能有效、清晰的看到骨折块的大小、骨折线的走形，难以对骨折进行分型，这将影响疾病的治疗和预后。我们认为X线结合CT来评估胫骨远端骨折非常必要。

本研究中后踝骨折与后pilon骨折α角较为易变，说明踝关节后部分骨折可能受到的各式样的暴力类型，致CT横断面两种骨折的骨折线走形方向及形状不一。在CT矢状面上，后pilon骨折角度大于后踝骨折，且两者均近似垂直地面水平线，说明二者虽然受力类型不一样，但矢状面骨折线基本与地面垂直水平线；而后pilon骨折β角（79.63±5.14）°更为接近90°，我们分析认为这与后pilon骨折所受的轴向暴力有关。后pilon骨折FAR1、FAR2均大于后踝骨折FAR1和FAR2，说明后pilon骨折的骨折块更大，这可参考骨折块的大小来初步评估后侧骨块是否需要固定和固定的方式。

研究中Ⅱ型、Ⅲ型后pilon骨折FAR1明显大于Ⅰ型，且Ⅱ型、Ⅲ型FAR1大小相似，因后pilon骨折中合并旋转暴力与轴向暴力，基于俞光荣等[6]对后pilon骨折分型方法，我们认为后pilon骨折3个分型所受的旋转暴力和轴向暴力比重不同，其中Ⅰ型后pilon骨折受到旋转暴力的比重较大，而Ⅱ、Ⅲ型后pilon骨折受到轴向暴力的比重较大，故FAR1大小不同；而Ⅲ型后pilon骨折存在后外侧骨块和后内侧骨块，我们认为较Ⅱ型后pilon骨折，Ⅲ型后pilon骨折在受伤过程中受到的轴向暴力更大，强大的冲击力直接作用于骨块致其分裂，或同时受到下胫腓后韧带牵拉所致。后pilon骨折3个分型在CT矢状面上骨折块的面积占比大致相同。在所研究的10例Ⅲ型后pilon骨折患者中，结合其临床资料后，我们发现4例＞50岁的病例均为从1 m高以内的高处跌伤，而其余6例＜50岁的病例为高于1 m的高处坠落或车祸外伤，由此我们分析认为造成后pilon骨折Ⅲ型损伤也与患者的骨质情况有关系，然而样本量太小不足以提供有力的证据，还需进一步收集更多病例进行研究。

另外Ⅰ型后踝骨折FAR1和FAR2均比Ⅱ型后踝骨折FAR1和FAR2大，我们分析认为：下胫腓后韧带连接于胫骨脊后方；下胫腓横韧带连接于下胫腓后韧带下方，可视为下胫腓后韧带的下半部分；旋转时下胫腓后韧带力度大、附着面积高且广，Ⅰ型主要由下胫腓后韧带撕脱引起，Ⅱ型主要由下胫腓横韧带撕脱引起，故Ⅰ型后踝骨折FAR1和FAR2大于Ⅱ型后踝骨折。

研究中后踝骨折的病例中没有发现踝关节脱位现象；后pilon骨折中踝关节脱位率44.4%，与相关研究[7-8]后pilon骨折踝关节脱位率77.8%相差甚远，这可能与所选样本量和选择标准有关，我们分析认为踝关节脱位与关节面的损伤程度以及骨块大小有关，且与是否存在轴向暴力有着密切关系，故踝关节脱位现象可作为鉴别后踝骨折与后pilon骨折的一个参考。

综上，在CT横断面上，两种骨折的骨折线走形方向及形状不一；在CT矢状面上，后pilon骨折角度大于后踝骨折，且两者均接近垂直地面水平线；在CT横断面和矢状面上，后pilon骨折骨折块面积占比较大；后pilon骨折更容易引起踝关节脱位。