克氏针逆行固定联合缝线套扎治疗小儿粉碎型胫骨髁间棘骨折*

刘 尧 朱伦庆 甄允方 王晓东 刘 亚 方建峰

(苏州大学附属儿童医院骨科，苏州 215000)

胫骨髁间棘骨折在小儿膝关节外伤中占2%～5%，好发年龄8～14岁[1]。临床上常用的Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型法主要依据是骨折的移位程度及骨块是否粉碎[2]。目前公认的是完全移位的Ⅲ、Ⅳ型胫骨髁间棘骨折需要关节镜手术治疗[3]。由于发生率较低，目前小儿 Ⅳ型粉碎型胫骨髁间棘骨折的报道较少。由于骨折块碎裂，造成关节镜下复位及固定困难[4]。克氏针在治疗四肢粉碎性骨折上具有独特的优势，细克氏针经皮逆行钻入，折弯针尖回抽拉紧治疗小儿胫骨髁间棘骨折取得满意的疗效[5]。2015年1月～2020年12月我科采用关节镜手术治疗11例小儿Ⅳ型粉碎型胫骨髁间棘骨折，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，经苏州大学附属儿童医院医院伦理委员会审批(批文号：2022CS158)，豁免患者知情同意。本组11例，男6例，女5例。年龄(11.3±2.3)岁。临床表现为不能站立及行走，膝关节肿胀、疼痛伴明显活动受限。均有明确急性外伤史，受伤到就诊时间2～18 h。外伤原因：跑步扭伤6例，高处跌落2例，自行车摔伤2例，交通事故外伤1例。手术开始前麻醉下查体抽屉试验阳性，Lachman试验阳性。术前均行膝关节正侧位片及膝关节CT检查提示为Ⅳ型粉碎型胫骨髁间棘骨折，其中整体撕脱骨折型7例：前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)止点处骨块基本完整，骨块后方或软骨下方可见碎裂骨片(图1A)；成对撕脱骨折型2例：ACL止点碎裂为前后2大块，骨块间可成角移位(图2A)，严重者可出现分离移位(图3A)；合并外侧半月板前角附着处骨块撕脱型2例：在上述2型的基础上合并外侧半月板前角附着处骨块撕脱(图3B～D)。11例既往均无骨代谢性疾病史，无反复骨折史。

病例选择标准：年龄<17岁；有明确外伤史；闭合性骨折；根据临床症状体征及放射学检查确诊；Meyers-Mckeever-Zaricznyj分型Ⅳ型骨折。排除标准：陈旧性骨折；合并其他骨代谢疾病。

1.2 方法

静脉吸入麻醉联合股神经阻滞。仰卧位，小腿悬垂，大腿根部给予充气止血带，建立标准膝关节前内、外入路，冲洗关节内淤血，常规行关节镜探查。清理部分髌下脂肪垫，直至可清楚观察到骨块前缘。刨刀深入胫骨骨床清理骨折端碎骨块及血凝块。

对于整体撕脱骨折型胫骨髁间棘粉碎性骨折，下方的小碎骨片大多仅需镜下清理，后方小骨片多无需特殊处理，因此治疗上与Meyers Ⅲ型骨折基本一致。如果此处骨块较厚，包含软骨下骨，此时仅需要伸膝30°左右探针复位骨块，调整ACL定位器约45°，胫骨结节两侧经皮逆行钻入2枚直径1.5 mm克氏针进行固定，钻入深度约1 cm，为增加克氏针接触面积，可使用持针器伸入关节腔，折弯克氏针尖下5 mm 70°～90°，并回抽拉紧，对骨折端进行加压。为确保加压效果及防止克氏针向关节内滑移，在克氏针尾皮外部分同时也进行折弯，应用小纱布紧紧缠绕针尾与皮肤接触部分，加上敷贴保护。如果此处骨块是软骨片为主，或骨块面积较小，克氏针钻入可能导致骨片碎裂，可采取可吸收缝线“8”字套扎固定(图1B，C)。成对撕脱骨折型及合并外侧半月板前角附着处骨块撕脱型胫骨髁间棘骨折的治疗采取由后到前的顺序进行复位、固定。先复位后方骨块，后方骨块往往位置较深，使用缝线套扎可能操作困难，一般使用1～2根克氏针经皮逆行固定；前方骨块复位固定方法与整体撕脱骨折型类似，可采取可吸收线或克氏针固定(图2B,C)。最后复位外侧半月板前角附着处骨块。此时仅仅需要在ACL胫骨隧道导向器复位下经皮钻入直径1.5 mm克氏针完成固定(图3E，F)。术后长腿石膏固定，期间进行股四头肌主动收缩及踝泵训练，约4周后拆除石膏开始下地进行屈伸功能训练。术后6周门诊拔除克氏针。

图1 整体撕脱骨折型采取缝线套扎固定 A.术前膝关节CT矢状位：ACL止点撕脱骨折(黄色箭头)，后方粉碎性小骨片(红色箭头)；B.关节镜辅助下8字缝线套扎复位固定，骨折对位良好；C.术后复查膝关节CT平扫状位片提示骨折复位良好 图2 成对撕脱骨折型采取多点克氏针经皮固定 A.术前膝关节CT矢状位：黄色箭头与绿色箭头分别示ACL止点骨块碎裂成前后两部分；B、C.关节镜下经皮克氏针钻入，折弯针尖，回抽拉紧分别固定前后骨折块，术后1个月复查膝关节正侧位X线片示骨折复位良好，愈合满意 图3 合并外侧半月板前角止点撕脱骨折型，采取克氏针联合8字缝线套扎固定(ACL后方止点骨块予以1枚克氏针固定，前方止点骨块予以缝线套扎固定，外侧半月板前角止点骨块予以克氏针固定) A.术前膝关节矢状位CT平扫见ACL止点撕脱为前后2个骨块(黄箭头与绿箭头)；B，C.术前膝关节CT冠状位及三维重建见胫骨平台前方小片状撕脱骨块；D.关节镜下示外侧半月板前角附着处小骨片撕脱(蓝色箭头)，ACL撕脱骨折块前方部分(黄色箭头)；E，F.术后膝关节正侧位X线片示经皮克氏针联合8字缝线套扎获得良好骨折复位；G，H.术后6个月复查膝关节正侧位X线片见胫骨髁间棘骨折愈合满意

1.3 疗效评价

术后第1、3、6、12月进行门诊复查。拍片关注骨折愈合情况及有无骨骺早闭、肢体畸形。采用Lachman试验、轴移试验、抽屉试验评价膝关节稳定性，通过Lysholm评分进行关节功能评价[6]。

2 结果

手术时间55～120 min,(73±12.3) min。术后住院4～7 d, (4.6±1.2) d。11例均获得骨折愈合(图3G,H)。11例随访时间12～18个月，平均14.3月，未发现克氏针松动、骨折再移位、血管神经损伤、切口感染等并发症，末次随访时无膝关节反复疼痛、肿胀、无力及不稳感，未发现骨骺早闭、肢体不等长、膝关节内外翻畸形，膝关节Lysholm评分(91.4±2.1)分。10例患儿末次随访Lachman试验、抽屉试验、轴移试验均阴性；1例体检Lachman试验阳性，但可正常进行体育活动。

3 讨论

3.1 术前影像学特征

1977年Zaricznyj提出改良的Meyers-Mckeever分型法，将粉碎性胫骨髁间棘骨折命名为Ⅳ型。本组7例整体撕脱骨折型，该类型骨折软骨面大部分平整，碎骨片可位于主要骨块后方或者软骨下骨。产生的原因可能为外伤时ACL止点撕脱骨块与后方胫骨平台发生撞击有关。2例成对撕脱骨折型骨块碎裂为2块大小相似的部分，可能与ACL在胫骨止点的形态相关。尤田等[7]对15例中国成人ACL胫骨止点的解剖研究显示，13例ACL分为2束，分别止于胫骨髁间棘的前内侧与后外侧。一项对10例尸体膝关节的生物力学研究显示，膝关节屈曲60°和90°时依靠前内侧束维持稳定，在0°和30°时依靠后外侧束稳定关节稳定[8]。ACL的分束理论可能用于解释外伤发生时ACL胫骨止点碎裂成两大骨块。本组2例合并外侧半月板前角附着处骨块撕脱型存在外侧半月板前角附着处的碎骨片。根据Laprade等[9]的解剖研究显示外侧半月板前角在胫骨平台的附着处与ACL止点足印区存在一定交叉覆盖。ACL止点发生撕脱骨折后，外伤暴力可能继续传导至半月板前角附着处，引起该处的继发性撕脱骨折或者半月板损伤。高达40%的小儿胫骨髁间棘骨折存在半月板损伤，其中20%发生在外侧半月板的前角[10]。因此，外侧半月板前角附着处撕脱骨片可能与该处同时有ACL附着有关。

3.2 手术方式

粉碎性胫骨髁间棘骨折的治疗重点和难点在于有效的固定，同时避免植入物对骨块切割、内固定失效从而导致ACL继发性松弛[4]。本组7例为整体撕脱骨折型，治疗上需固定ACL止点处主要骨块，骨块下方的碎骨片予以清理，后方掀起的小骨片无需处理，治疗原则与Ⅲ型胫骨髁间棘骨折相类似。对于成对撕脱骨折型或合并外侧半月板前角附着处骨块撕脱型患儿，我们尽量对各个骨块一一进行复位固定。针对粉碎性胫骨髁间棘骨折的手术方式大多以多点、多向固定，尽可能实现各个主要骨块的解剖复位为主要目的。李颖智等[4]通过建立4 mm直径胫骨隧道引入Endobutton钢板，充分利用钢板的4个小孔结合多根缝线套扎实现3枚骨块的同时固定。但其研究对象主要是成人患者，小儿患者由于骺板的存在，应尽量避免直径超过2.5 mm的植入物或侵入性器械穿透骺板，从而减少骨骺损伤的风险[11]。李良军等[12]使用多枚带线金属锚钉治疗24例成人胫骨髁间棘骨折，其中10例为Ⅳ型骨折，在胫骨髁间棘骨块两侧分别拧入4.5 mm金属带线锚钉，应用肩袖缝合钩将4根锚钉线分别从前外、前内、后外、后内4个方向穿过ACL基底部，两两打结即完成固定，建立类似肩袖缝线桥技术的方法。对于粉碎性骨块，可以在骨折前方增加1枚锚钉即可复位。该方法无需穿过骨折块，有利与保持骨块的完整，固定范围广，特别适用于小而薄或骨块碎裂的情况。基于锚钉理论可无需穿过骨骺，同样适用于儿童患者，但其研究缺少对儿童的实际操作经验，且金属带线锚钉存在价格昂贵、植入后一般无法取出等缺点，携带有金属植入物的患者做磁共振检查有一定危险性[13]。冯超等[14]报道关节镜辅助下直径1.5 mm可吸收螺钉治疗11例Meyers Ⅲ型儿童胫骨髁间棘骨折，均获得骨折愈合，术后膝关节功能良好。直径1.5 mm可吸收螺钉即使穿透骨骺也几乎不会对生长产生影响，由于直径小，可对ACL各束止点处骨块分别固定，并且有利于早期康复，是理想的儿童胫骨髁间棘骨折植入物。但可吸收植入物也可能引起不良反应，如内固定断裂、无菌性炎症、异物反应、骨囊肿及骨溶解等[15，16]。本研究中无论是采取直径1.5 mm克氏针逆行经皮固定，还是使用2 mm直径光滑克氏针建立胫骨隧道，都注意尽量减少对骨骺的损伤。此外，针对大小与厚薄程度不同的骨块应灵活选用合适的内固定方式，对于大且厚的骨块，我们采取2～3枚克氏针逆行钻入，由于光滑克氏针本身没有对骨块加压作用，因此，折弯克氏针尖后回抽拉紧，对骨块加压的同时又增大固定面积。对薄且小的主要骨块，采取常规的8字缝线套扎；对于小的粉碎性骨块除清理明显游离的碎片，其余一般不予处理。当然，经皮克氏针固定也存在内固定松动、针道感染的并发症，缝线套扎也可能出现前交叉韧带切割等风险[3]。关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折的内固定选择虽多，但均存在一些不足，目前尚没有公认的理想的内固定方案[17]。

3.3 治疗效果评价

关节僵硬、继发性ACL松弛是胫骨髁间棘骨折的常见并发症[1]。本组石膏固定一般不超过4周，但植入物取出一般为6周左右，目的在于早期功能训练，又避免固定丢失。折弯的克氏针往往通过自身弹性变，在门诊即可取出，无需二次手术取内固定。本组1例出现ACL松弛的体征，但患者自身感觉无特殊异常，关节活动良好。约10%的胫骨髁间棘骨折患者术后会出现继发性膝关节松弛[18]，但如果患者没有膝关节功能障碍或者不稳的主观感觉，一般无需特殊干预[19]。

本研究局限性：①病例数较少，需扩大样本量进行更全面的归纳总结；②随访时间过短，术后ACL远期稳定性缺乏观察及MRI结果。