后踝骨折的生生物力学与治疗方法的研究进展

赵旭展

（大新县人民医院，广西 崇左，532300）

后踝骨折在所有踝关节骨折的发生率约为7～44%，单独后踝骨折并不常见，长伴有内、外踝骨折或下胫腓联合损伤。后踝骨折形态多样，截至目前无统一治疗标准，且多种治疗方案存在些许争议，以及预后差异较大[1]。故而，本次依据踝骨折的生物理学、治疗方式展开以下综述，内容如下。

1 解剖与生物力学

后踝位于胫骨远端后方的突起部位，上端来自腓骨窝下胫腓后韧带的关节外切迹，向下于胫骨远端后缘部位，后踝可将胫距关节接触面积增加，将距骨过度后移作用限制，以便持续维持踝关节的稳定，因此属于重要的骨性结构[2]。除外，后踝还是下胫腓后韧带的附着点，该韧带首先来自后踝，延伸外斜方向止于胫骨远端后方隆起处，可连接胫、腓骨远端，属于下胫腓复合体的重要组成部位[3]。研究发现，下胫腓后韧带对于维持下胫腓稳定可贡献值在40%以上，在维持踝关节整体稳定中占据重要地位。当后踝骨折时，下胫腓后韧带失去依附点，同时维持踝关节的稳定性会相继消失，因此该类损伤也是导致踝关节稳定性消失的重要因素。

后踝骨折时，会因骨性结构、韧带束缚的消失提升病理性距骨后脱位的发生率，同时这也是伤后踝关节出现退行性变的重要病理基础。后踝骨折后并发症踝关节创伤性关节炎发生率显著提升，曾有学者研究[4]，在尸体标本上将后踝结构切除，之后依据后踝骨块切除大小建立多组后踝骨折模型，通过相关生物力学实验发现，后踝骨块的切除会将踝关节关节面的接触面积改变，且切除骨块面积大约，踝关节局部关节的接触面积就会缩小，而关节面受力的集中，对应关节单位面积压力增大，随机将关节骨、软骨的损伤加重，进一步加快关节退化速度，因此可得出此类损伤、关节退化程度会与后踝骨块切除缺失后胫距关节面损失的大小成正比例关系。但这一结论受到争议，有学者认为后踝骨折后踝关节蜕变与后踝骨快的缺失本身无关联，原因在于后踝骨块的缺失会令踝关节后方丧失对距骨脱位骨性结构的限制，另一方面后踝骨折后局部软组织损伤可令维持踝关节稳定的作用消失，将踝关节整体稳定性缺失，进一步加快关节蜕变的发生速度[5]。截至目前，多数学者观点认为，后踝骨折是造成踝关节骨性、韧带结构异常的主要因素，会对踝关节整体稳定性形成影响，令局部骨、软骨结构受力发生异常，提升踝关节发生病变发生率，故而骨折后骨块复位、固定程度、质量在踝关节蜕变进程以及发展方向中属于决定性作用。

2 分型

对后踝骨折进行分型，有利对踝关节损伤程度判断，为后踝骨折的诊断提供依据。但截至目前，国内外对于后踝骨折的分型标准尚无标准。临床中，常将合并后踝骨折的踝关节损伤归于踝关节骨折分型中，例如，将某种后踝骨折归类与合并后踝的Lauge-Hansen分型或AO分型中。前者分型是依据踝关节受伤机制，踝关节受伤时足相对于踝关节位置以及遭受暴力方向对各型踝关节骨折进行描述，其中所涉及后踝骨折部分多发生于后-外旋Ⅲ型损伤、旋后-外旋Ⅳ型损伤与旋前-外旋损伤Ⅳ型损伤。李兵等[6]研究中，通过CT断层对62例后踝骨折进行扫描，依照后踝骨折线延伸方向、特点可将后踝骨折分为三型：后外斜型、内踝延伸型、小片剥脱型，该分型依据为形态学角度进行分型，但此类研究未涉及后踝骨折的手术指征，同时也缺少临床可重复性的验证，因此需完善与加强。

3 治疗方法

3.1 手术指征

后踝骨折的治疗方法主要分为保守、手术治疗，但后踝骨折治疗总体预后并不理想，其中踝关节功能恢复不佳发生率最高。传统临床治疗观点认为，后踝骨折无论是选择手术还是保守治疗，关键在于后踝骨折块的大小；当后踝骨折块对踝关节远端关节面影响高于25%时，即立刻行手术治疗，相反低于25%时，可行保守治疗[7]。这类观点的出发点是从生物力学角度来看，重点对骨块大小对关节接触面积、关节稳定性的影响进行强调，存在一定科学性，但该类手术指征过于绝对，并未考虑到除骨性结构以外，影响踝关节稳定的他类元素，例如韧带损伤、关节囊等，同时也未考虑后踝骨块移位程度、踝关节后期恢复效果，故而缺乏了随访的疗效研究支持，从而先不被采用。最新报道指出，约有29%的外可以上会将25%这一指征作为手术治疗后踝骨折的选择标准；而50%以上的外科医生则表示，应将踝关节稳定性作为行手术的首要考虑范围。

3.2 手术入路

临床上手术治疗后踝骨折存在多种手术入路方式，因单纯后踝骨折发生率较少，从而手术切口选择时将内外踝骨折复位、固定情况全部考虑在内，其中外侧、内侧入路以及各种联合入路，其中后侧入路还纷纷后外、后内侧入路。外侧、内侧入路主要是在内、外踝骨折的手术切口基础之上，行改良，且切口位置可依据患者实际情况偏后，并适当将切口长度延长，以便在手术过程中可充分对皮下软组织进行分离，将后踝结构充分暴露。对于改良的内、外侧手术入路的主要缺点在于术后视野暴露存在局现象，同时采取内固定材料固定后踝时操作存在一定难度，因此手术切口的选择更宜使用后踝骨折较小、内、外踝复位基础上后踝骨块间接复位的后踝骨折。对比改良的内、外侧入路，后外侧入路与后内侧入路可将充分暴露后踝事业，可在直视角度下对后踝骨折块行直接复位与内固定。这两种手术入路，可将后踝骨块更易达到解剖服务，对踝关节远端关节面修复，且在后踝骨块固定的过程中，令操作更为简便，一定程度将踝关节整体稳定性增加；对于骨折块较大，伤后踝关节稳定性受影响较大的踝关节损伤而言，后外侧、内侧入路为最佳选择。

3.3 固定方式

间接与直接固定为后踝骨折切开复位内固定的两种方式，后踝骨折多以双踝或三踝骨折形式出现，合并内、外踝骨折，间接通常采取踝关节内、外侧入路，首先复位、固定内、外踝，之后通过内、外侧切口利用克氏针撬拔作为辅助，进一步促进后踝腐坏，并在C臂机引导下于胫骨远端由前向后经皮打入空心钉对其后踝骨块进行固定、间接固定优势在于创伤小，可最大程度降低对踝关节局部软组织的破坏，并还可同时兼顾内、外踝的固定复位。但因不可直接暴露后踝骨折短，从而无法对局部血肿、卡压在骨折端内的异物清除，易提高骨折复位困难、复位不良的发生率，尤其对于小的移位骨块更难以固定、复位，因此不利于胫骨远端关节面的恢复，增加后期并发踝关节创伤性关节炎的发生风险率。而直接固定可直接将后踝暴露，对局部血肿、卡压在骨折段内的异物充分清除，最大限度在复位后将胫骨远端关节面的完整性恢复，同时可在直视视野下行骨折内固定，加固踝骨块的固定性，以及术后骨折再次移位发生率低，更利于术后恢复。直接固定手术创伤性较大，且术后并发症发生率较高，早期劣势低于优势，需远期判定。

4 总结

综上，后踝骨折形态差异较大，且临床存在多种分析按，但均不能对骨折损伤机制、损伤程度充分表明。而对于后踝骨折的手术治疗，不仅需将骨折块的大小、位置、形态等考虑在内，还需对踝关节及下胫腓联合的稳定性考虑在内。同时还需考虑众多因素，选择最为合适的固定手术方式、手术入路，且也是促进患者术后功能恢复、提高预后等的关键。