早期外科干预对结核性脓胸患者预后的影响

吴进超，邵金凤，王丽，侯野，高欣悦，曹建，朱琳

（吉林省结核病医院 胸外科，吉林 长春）

0 引言

结核性脓胸多由于结核空洞或胸膜下干酪样结核病灶破裂感染胸膜而引起，或可由胸膜腔附近病灶如脊椎结核的脓肿直接蔓延所致，肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸腔感染可引起[1]。近年来全球结核病发病率明显回升，我国结核病的流行趋势同样相当严峻，其中肺结核引起的胸腔积液，治疗不当很容易形成慢性结核性脓胸，可导致患侧肺组织受压，肺功能受损，随着时间推移，患侧胸廓塌陷，肺功能进一步受损[2]。而结核性脓胸究竟何时进行手术治疗一直没有明确的界限，造成许多患者治疗效果不理想[10]。慢性结核性脓胸患者病程时间长、体质差，致残率较高[3]。所以结核性脓胸一旦明确诊断，早期外科手术是最佳的治疗办法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2018年6 月至2020年6月我院共收治结核性脓胸住院患者86例，年龄12～66周岁，平均34周岁，男66例，女20例。右侧结核性脓胸53例，左侧结核性脓胸33例，其中合并胸壁外穿的6例，其中合并肺结核47例，胸膜无明显钙化及严重的支气管胸膜瘘。全组均行胸膜纤维板剥脱术，术后病理：结核。术前诊断依据病史、临床表现、PPD、γ-干扰素试验、彩超、胸部X线及CT等。手术前均规律抗结核治疗4周以上，无发热，无心脑血管疾病，肺内结核病稳定，血沉正常，肝功能及凝血功能正常，无其他手术禁忌证。全组依据首发症状至接受手术时间分为两组：早期干预组4～8周，对照组＞8周，其中早期干预组46例，对照组40例，分析不同组别的手术用时、术中出血量、带管时间、术后住院时间及术后并发症出现等情况。

1.2 手术方法

两组均静脉复合麻醉，双腔气管插管。术前明确脓肿部位、大小、范围[4]。通过胸部CT测量病灶最大直径，检查肋间是否缩窄，局部胸廓有无明显变形，胸膜增厚钙化的程度[5]。确定切口位置后沿肋骨上缘（或切除一段肋骨）入胸腔。一般情况脓腔位于后下，根据范围大小，采取不同剥脱方式，如脓腔范围较小，可以自壁层纤维板外，采用先壁层后脏层顺序将脓肿完整剥离出来，同时松解脓腔外侧与前后纵隔粘连的肺组织以达肺复张目的。若范围较大，先切开壁层纤维板入脓腔，彻底清理脓腔内容物，碘伏消毒，盐水冲洗，如视野不好，先剥离壁层，纱布压迫止血。再自脏层纤维板表面行“+”或“#”后，剥离脏层纤维板至脓腔返折处，以松解粘连肺组织。术后肺功能锻炼达到复张目的。脓胸外穿胸壁形成脓肿，CT提示无肋骨破坏，于脓肿处选择切口，彻底清创、冲洗，脓肿下方置槽式引流，将脓肿清净缝合，壁层胸膜彻底分离。术后认真止血，对有肺组织损伤较深予以修补，对损伤较浅面积较大的不予缝合。胸腔碘伏消毒，盐水冲洗，硅胶管引流，必要时负压吸引。

2 结果

86例全部治愈出院，1例患者带管出院，两组患者术中及术后一般情况比较，见表1。手术时间：早期干预组（80.00±10.12）min，对照组（110.00±30.47）min；术中出血量：早期干预组（300.00±80.68）mL，对照组（500.00±250.56）mL；术后带管时间：早期干预组（5.0±2.5）d，对照组（8.0±4.8）d；术后平均住院时间：早期干预组（18.0±3.9）d，对照组（25.0±4.3）d；术后并发症：早期干预组2例（其中术后残腔及术后胸腔积血各1例），占4.3%，对照组3例（其中术后残腔2例，心房纤颤1例），占7.5%，4例经积极治疗均治愈，1例带管出院的患者随访2个月残腔消失拔管。

表1 两组患者术中及术后情况比较[±s, n(%)]

表1 两组患者术中及术后情况比较[±s, n(%)]

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后带管时间（d）术后住院时间（d）并发症总发生早期干预组 80.00±10.12 300.00±80.68 5.0±2.5 18.0±3.9 2（4.3）对照组 110.00±30.47500.00±150.56 8.0±4.8 25.0±4.3 3（7.5）t/χ2 -13.585 -7.812 -3.989 -7.967 -3.2 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

术后6个月肺功能变化，包括用力肺活量、第1秒用力呼气容积、最大呼气峰流速和最大通气量等，两组均达正常水平，较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2和表3。

表2 早期手术干预组肺功能检测结果（±s, L）

表2 早期手术干预组肺功能检测结果（±s, L）

检测时间 FVC FEV1 PEF MVV术前 70.60±10.12 68.00±9.23 67.20±11.04 60.60±15.63术后 89.40±9.47 83.97±8.56 78.20±8.85 81.50±15.80 t -6.585 -7.812 -3.965 -4.975 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 对照组肺功能检测结果（±s, L）

表3 对照组肺功能检测结果（±s, L）

检测时间 FVC FEV1 PEF MVV术前 68.60±9.32 66.00±8.21 67.40±10.74 60.80±13.79术后 88.30±9.52 83.84±8.43 76.90±8.76 79.90±14.90 t -6.674 -7.624 -3.832 -3.869 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

结核性脓胸发病机理是结核分枝杆菌和（或）胸膜对结核分枝杆菌产生高度变态反应而发生的炎症，早期产生较多胸腔渗出液，大量的纤维蛋白，形成纤维素沉积于胸膜表面堵塞淋巴管影响胸水吸收，产生分隔，约4～6周形成包裹、胸膜增厚、粘连，致反复胸痛，呼吸困难，影响呼吸功能[6]。有国内学者认为对病程＞4周的结核性脓胸或B超CT提示有胸廓塌陷肋间隙变窄，脏壁层胸膜明显增厚（超过5.0 mm）或胸腔穿刺置管后肺不张的患者应外科治疗[7]。也有学者主张病程进入6周以后，需要结合外科治疗，通过手术剥除增厚纤维板，使肺膨胀，恢复肺功能，同时消灭脓腔，防止支气管胸膜瘘、脓胸外穿等并发症发生[8]。手术时机选择直接关系到手术创伤大小，手术难度及术后肺功能恢复程度。传统观点认为行胸膜纤维板剥脱在规律抗结核治疗3个月后进行，但此时（以至于8周以后）增厚胸膜纤维板机化，甚至不同程度钙化，脓腔长期压迫出现肺不张及纤维化，术中剥离困难，肺损伤重，增加手术难度，遗留纤维板或经丝线缝扎修补后，导致肺膨胀受限，术后残腔存在，另外脏壁层创面广泛出血渗血，止血困难。一般认为纤维素期脓胸（Ⅱ期）是公认的VATS治疗最佳适应证，有明确纤维板形成的脓胸曾被认为是禁忌，目前已有单孔胸腔镜用于脓胸纤维板剥脱术的报道，一些绝对禁忌证已被打破[9]。通过对两组病例临床疗效数据分析发现，病史4～8周的与病史＞8周治疗效果相对差别不大。但病史4～8周的病例围手术期如手术时间、术中出血量及带管时间均优于病史8周以上者。

结核性脓胸纤维板剥脱术关键有4个方面：①纤维板剥脱程度；②术中出血量；③肺损伤程度；④肺不张纤维化。结核性脓胸按病理分为2～4周渗出期，4～6周纤维化期，6～8周机化期。手术过程是把纤维板于肺表面及胸壁剥下来，越彻底肺复张越好，出血越少，术后效果越好。若胸膜粘连重势必造成出血多及肺损伤，止血困难，肺表面纤维板残留，脓腔长期压迫至局部肺不张纤维化。我们观察病史4～8周术中纤维板容易剥脱，出血量少，不易损伤，纤维板能彻底剥除，而＞8周者则不然。通过两组病例比较，我们认为患者病情稳定，规律抗结核2周以上，可外科手术[10]。胸腔镜下纤维板剥脱术也是可行手术方法。术后，经过锻炼，肺功能恢复正常，达到治愈目的。