84例紧急宫颈环扎术临床疗效分析

靳艳慧，陈丽君

(山东大学齐鲁医院妇产科，济南 250012)

宫颈机能不全是产科临床常见问题，与宫颈机能不全相关的并发症有胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、自然流产、早产等，占孕期所有并发症的0.2%～7%[1]。已有研究表明，中孕期流产约16%～20%与宫颈机能不全有关[2]；早产约10%与宫颈机能不全有关[3]。宫颈环扎术是宫颈机能不全的主要治疗手段。孕12～14周时行预防性宫颈环扎术可取得良好的临床疗效。宫颈机能不全患者在中孕期发生宫颈管缩短、宫颈口扩张甚至伴有羊膜囊膨出时，行宫颈环扎术称为紧急宫颈环扎术或救援宫颈环扎术。现通过回顾分析2016年6月至2019年6月于山东大学齐鲁医院行紧急宫颈环扎术患者的病例资料，探讨紧急宫颈环扎术对改善宫颈机能不全患者母婴结局的临床价值，分析影响紧急宫颈环扎术成功率的因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源 研究资料均通过山东大学齐鲁医院病案查询系统获取。选取2016年6月至2019年6月于山东大学齐鲁医院行紧急宫颈环扎术的患者84例。纳入标准：(1)孕16～28周；经腹或经阴道彩超提示宫颈管扩张成“V”或“U”型，伴或不伴羊膜囊凸入宫颈管甚至脱出宫颈管至阴道内；(2)经阴道检查确诊宫颈外口已扩张，经阴道窥视可见羊膜囊位于宫颈管内或阴道内；(3)无明显阴道流血。排除标准：胎膜已破；宫颈扩张同时伴有规律的宫缩；有宫内感染的迹象：体温≥38℃；心率≥100次/min；WBC≥15×109/L；宫体压痛；阴道分泌物有异常臭味；孕期检查提示胎儿可能存在较严重的先天缺陷；孕妇合并严重内外科疾病。

1.2 资料收集 收集患者的各项病例资料，包括基本病例资料(孕妇年龄、BMI、既往中孕期流产及早产史、本次环扎孕次、产次、环扎手术时孕周)与母婴结局资料(延长孕周、分娩孕周、分娩方式、新生儿体重，新生儿Apgar评分、绒毛膜羊膜炎感染率)。按行紧急宫颈环扎手术时宫颈口扩张的情况分为宫颈口扩张<3cm组、≥3cm且<5cm组与≥5cm组，比较分析3组的各项基本病例资料数据及母婴结局资料数据。

1.3 绒毛膜羊膜炎诊断标准 孕妇体温≥38℃；孕妇心率≥100次/min；子宫体压痛；孕妇外周血白细胞计数≥15.0×109/L及中性粒细胞比例≥90%；胎心率≥160次/min；孕妇子宫颈分泌物微生物培养阳性；羊水微生物培养阳性；胎盘病理检查提示感染；具有以上标准中的两项或以上者诊断为绒毛膜羊膜炎[4]。

1.4 紧急宫颈环扎术 常规产科超声观察胎儿胎盘羊水及宫颈管扩张情况。阴道检查明确宫颈管扩张程度及羊膜囊是否突出。术前常规行阴道分泌物、血常规、C反应蛋白(CRP)检查排除宫内感染。术前卧床休息，抬高臀部，静脉滴注硫酸镁降低子宫平滑肌敏感性，使子宫处于松弛状态。向患者及家属详细告知病情及手术风险，签署紧急宫颈环扎术手术知情同意书。手术方式采用McDonald术式(80例)及Shirodkar术式(4例)。选用硬膜外麻醉或单次腰麻。患者采取膀胱截石位并头低臀高，碘伏溶液充分消毒外阴、阴道、宫颈及阴道穹窿。羊膜囊突出的患者，先后用碘伏溶液及生理盐水冲洗宫颈及羊膜囊。阴道拉钩充分暴露宫颈。羊膜囊突出者，生理盐水纱布轻推还纳羊膜囊于宫颈管内。卵圆钳夹持宫颈前后唇并轻轻下拉，充分暴露宫颈阴道部并再次碘伏溶液擦洗消毒。缝线选用两根10号丝线编织成一股麻绳状，自宫颈11点处进针，进针部位尽量靠近宫颈内口，针距约1.5cm，一般缝合3～4针，自1点处出针并打结，线结使宫颈内口完全闭合。闭合宫颈管约1.5～2.0cm。再次碘伏消毒宫颈及阴道，阴道填塞纱布两块，留置导尿管，术毕。术后卧床休息，抬高臀部。保持外阴清洁，常规会阴擦洗护理。静脉滴注抑制宫缩药物，围术期使用抗生素预防感染。术后24h取出阴道内纱布、拔除导尿管。密切关注体温、腹痛及阴道流血、流液情况，注意阴道分泌物情况。必要时重复行宫颈分泌物培养，每2～3天复查血常规及CRP。有感染指征，及时给予广谱抗生素抗感染治疗。阴道分泌物培养阳性者，根据药敏试验及时调整抗生素。当胎膜早破、有明确感染征象、明显规律宫缩考虑难免流产、早产临产或孕周达37周时拆除宫颈环扎线；有经阴分娩禁忌时，剖宫产术中拆除缝线。紧急宫颈环扎术后保胎过程中无严重母婴并发症，并获得存活新生儿的病例定义为手术成功病例。

1.5 统计学处理 采用统计学软件SPSS 13.0，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般情况 84例紧急宫颈环扎孕妇年龄21～42岁，孕次1～5次，产次0～3次；既往有中孕期流产及早产史44例(占比52.38%)，既往有宫颈手术史11例(占比13.10%)。双胎妊娠14例，单胎妊娠70例。宫颈口扩张程度不同的3组患者的年龄、BMI、环扎孕次、产次、宫颈手术史、中孕期流产及早产史、环扎孕周比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组孕妇的一般情况比较

2.2 紧急宫颈环扎术后妊娠结局及新生儿情况比较 66例患者手术成功，共获得77例存活新生儿(11例双胎妊娠患者手术成功，获得存活新生儿22例)，手术成功率为78.57%。手术成功病例延长孕龄16～146天；1例早早产(分娩孕周27+1周)，≥28周分娩65例，足月分娩32例。11例患者发生绒毛膜羊膜炎，感染率为13.10%。18例失败病例拆线原因:1例环扎手术中破膜，2例保胎过程中胎死宫内，4例发生严重绒毛膜羊膜炎拆线流产，4例保胎过程中胎膜早破，7例因频发宫缩拆线后流产。宫颈口扩张程度不同的3组患者的延长孕周、新生儿存活率、累积分娩率、绒毛膜羊膜炎感染率比较，差异均有统计学意义。见表2。

表2 三组孕妇治疗结局比较

2.3 二次紧急宫颈环扎术情况 6例患者于第一次宫颈环扎术后通过彩超与临床检查发现宫颈管开放与环扎线离断、移位的情况下进行了第二次环扎。其中2例患者成功延长孕周，分别在32+4周、36周分娩活婴；4例患者在二次环扎术后1周内出现频发宫缩、胎膜早破等情况流产。见表3。

表3 二次紧急宫颈环扎术病情汇总

3 讨 论

3.1 紧急宫颈环扎术的临床效果分析 手术是治疗宫颈机能不全主要的且最有效的方法。经阴宫颈环扎术是最常用的手术方式。预防性宫颈环扎术已广泛用于临床，宫颈机能不全患者在孕12～14周实施预防性宫颈环扎术可显著延长孕周，减少晚期流产及早产发生，明显改善新生儿预后[5-6]。对于临床未早期发现的宫颈机能不全患者，发生宫口开大甚至伴有羊膜囊脱出时，由于宫颈管消退、宫口扩张、宫颈组织变软、羊膜囊脱出，紧急宫颈环扎手术难度增加；环扎术后并发症，如感染、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等问题也随之而来。近年来，紧急宫颈环扎术的临床疗效已成为临床研究热点。

有研究指出[7]，宫颈机能不全患者发生宫颈管缩短、宫口开大并伴有羊膜囊膨出时，与保守治疗组比较，紧急宫颈环扎组可显著延长保胎孕周(8.8周 vs 3.1周)、提高新生儿出生体重(2101g vs 739g)、减少32周之前的早产率(31% vs 94%)，提高新生儿存活率(96% vs 57%)。文献显示[8]，638例接受紧急宫颈环扎术的孕妇，平均延长孕周7+1周，60%的新生儿在孕8周后出生，平均新生儿存活率为70%。本研究84例行紧急宫颈环扎术患者中，66例获得存活新生儿，手术成功率为78.57%。这与国内外研究结果相符，证实紧急宫颈环扎术为临床早早产(<28周)、早产赢取了宝贵的促胎肺成熟时间，是有效的抗早产手术，可显著提高新生儿存活率，明显改善妊娠结局。

3.2 紧急宫颈环扎术成功率影响因素分析

3.2.1 宫颈口扩张程度 本研究结果显示，环扎时宫颈扩张程度不同的3组患者的延长孕周、新生儿存活率比较，差异均有统计学意义；环扎时宫颈扩张≥3cm且<5cm组与≥5cm组的分娩孕周差异无统计学意义(P>0.05)，但<3cm组的分娩孕周较其他两组显著延后；<3cm组与≥3cm且<5cm组的新生儿体重、新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但≥5cm组的新生儿体重、新生儿Apgar评分显著降低。由此可见，宫颈扩张程度直接影响紧急宫颈环扎术患者的妊娠结局，宫颈扩张出现后早期(宫颈口<3cm)行手术结局最佳，宫颈口扩张达5cm以上者预后差。有学者认为[9-10]，宫颈口开大，羊膜囊暴露多甚至伴有羊膜囊膨出时，手术还纳羊膜囊造成胎膜与宫颈下段分离，从而加重对宫颈的刺激，增加感染的机会，这是手术失败的主要原因。

3.2.2 绒毛膜羊膜炎 有研究显示[11]，80%宫颈机能不全患者发生急性宫口开大与羊膜腔内感染密切相关。Kuon等[12]研究发现，与预防性宫颈环扎术比较，紧急宫颈环扎术有较高的绒毛膜羊膜炎感染率。Pang等[13]研究发现,紧急宫颈环扎术后发生绒毛膜羊膜炎的几率为10%，但经抗生素治疗后仍可获得良好的母婴结局。本研究84例患者中11例术后发生绒毛膜羊膜炎，感染率为13.10%；宫颈扩张<3cm组、≥3cm且<5cm组与≥5cm组绒毛膜羊膜炎感染率分别为3.45%、21.05%、71.43%，随着宫颈口开大的严重程度增加，绒毛膜羊膜炎感染率显著上升。绒毛膜羊膜炎可能与宫颈口开大密切相关，也是导致紧急宫颈环扎术失败的主要原因。

3.2.3 双胎妊娠的紧急宫颈环扎术 关于双胎或多胎妊娠宫颈口开大时是否行紧急宫颈环扎术，目前尚有争议。Roman等[14]回顾性研究表明，双胎妊娠宫口扩张≥1cm的宫颈机能不全患者于孕24周前实施宫颈环扎术，并预防性应用吲哚美辛栓和抗生素，可显著延长孕周(6+5周)，减少早产的发生，显著改善新生儿围生期结局。多项临床研究结果显示，双胎妊娠孕妇出现宫颈管消退、外口扩张(扩张范围在1.0～5.0cm)甚至伴有羊膜囊脱出时行紧急宫颈环扎术，获得存活新生儿为标准的手术成功率为13/17(79%)[15]、16/32(50%)[16]、19/27(70.4%)[17]。本研究中双胎妊娠行紧急宫颈环扎术共14例，其中11例获得存活新生儿，手术成功率为78.57%。3例失败病例为术中发生胎膜早破1例，术后发生频发宫缩拆线流产2例。笔者认为，双胎妊娠患者发生宫颈口扩张时，在患者及家属充分知晓手术风险的前提下，可选择紧急宫颈环扎术，期待延长孕周改善妊娠结局。

3.2.4 二次紧急宫颈环扎术 有学者指出[9],宫颈环扎术后，通过B超观察宫颈变化，及时发现环扎线的移位，可在必要时进行第二次环扎。本研究中6例行二次宫颈环扎术患者，其中4例在无明显宫缩情况下发生了超声检查提示的宫颈管进一步缩短、开放；2例患者在阴道检查未发现宫颈管有扩张开放的前提下仍发生了环扎线的切割、移位。由于病例数较少，环扎线切割移位的原因、实施二次环扎手术的指征及临床疗效尚不能明确，需进一步临床研究。

紧急宫颈环扎术是有效的抗早产手术，可明显改善宫颈管缩短、宫口已开大的宫颈机能不全患者的妊娠结局。双胎妊娠行紧急宫颈环扎术可延长孕周，改善新生儿围生期结局，具有一定的临床价值。环扎手术效果受宫颈口开大的程度、绒毛膜羊膜炎感染等因素影响。环扎术后个体化管理，严格预防及控制感染，有利于手术取得满意效果。