实施硬膜外分娩镇痛时机对初产妇妊娠结局的影响

段宝敏，洪凡真，徐永萍，辛 刚，孙文娟，陈丽宇，肖 娟，刘 娣

(山东大学第二医院 a.产科;b.循证医学中心，济南 250033;2.德州市临邑县妇幼保健院产科，德州 251500)

硬膜外分娩镇痛具有效果确切、对母婴影响小、运动阻滞轻等优点，是目前临床应用最为广泛的分娩镇痛方法之一[1]。但目前分娩镇痛的时机选择在国内尚存争议，缺乏大样本的研究分析。美国妇产科医师协会(ACOG)发表的产科镇痛和麻醉实践指南将孕妇的要求作为分娩镇痛的唯一指征[2]。宋佳等[3]研究认为，宫口≥3cm行分娩镇痛为较适宜时机。本研究通过回顾分析502例行硬膜外分娩镇痛的孕妇的临床资料，探讨不同时机实施分娩镇痛对孕妇妊娠结局(分娩方式及分娩并发症)的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年10月1日至2020年9月30日在山东大学第二医院实施硬膜外分娩镇痛的孕妇共502例。纳入标准：(1)年龄18～35周岁，妊娠37～41+6周，初产妇，自然临产；(2)单胎头位；(3)正常骨盆，无明显经阴分娩禁忌；(4)无基础疾病，无妊娠合并症；(5)无硬膜外分娩镇痛禁忌并自愿实施硬膜外分娩镇痛。

1.2 分组 根据实施硬膜外镇痛时的宫口扩张程度将孕妇分为3组：Ⅰ组(宫口<2cm，49例)，Ⅱ组(2≤宫口<3cm，284例)，Ⅲ组(宫口≥3cm，169例)。3组孕妇的年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、产前B超胎儿估重、产前B超提示脐带绕颈周数、新生儿出生体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，3组孕妇实施分娩镇痛时的先露位置比较，差异有统计学意义(P=0.005)，符合临床规律。见表1。1.3 硬膜外分娩镇痛方法 排除硬膜外分娩镇痛禁忌并签署知情同意书。建立静脉通道，心电监护，取屈膝左侧卧位。常规消毒，局部浸润麻醉，取L2～L3或L3～L4间隙作为穿刺点，硬膜外穿刺，给予10mL初始剂量(0.1%罗哌卡因150mg+舒芬太尼50μg+0.9%氯化钠注射液150mL)，观察孕妇有无不适反应，连接自控硬膜外镇痛泵，持续给药10～15mL/h，根据孕妇疼痛反应调节泵速，最大剂量20mL/h。分娩结束后拔除硬膜外导管及镇痛泵。

表1 基本信息

1.4 观察指标 观察3组孕妇的分娩方式(经阴分娩/剖宫产)，实施分娩镇痛后产程中缩宫素使用情况，分娩并发症：包括新生儿窒息，发热[产程中和(或)产后体温≥38℃]，产后出血(经阴分娩后24h内出血≥500mL，剖宫产24h内出血≥1000mL)，产后尿潴留情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件。符合正态分布的计量资料采用均数(标准差)进行统计描述，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用频数(百分比)进行统计描述，两组间差异比较采用四格表资料的卡方检验或Fisher精确检验。采用二元logistic模型分析中转剖宫产率和产后出血的影响因素。将单因素logistic模型筛选出P<0.10的变量纳入多因素logistic模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组孕妇的分娩方式比较 中转剖宫产率Ⅰ组>Ⅱ组>Ⅲ组，差异有统计学意义(P=0.009)，见表1。多因素分析结果显示，实施分娩镇痛时宫口扩张程度是影响硬膜外分娩镇痛孕妇中转剖宫产率的独立危险因素。以宫口≥3cm为参照，宫口<2cm实施硬膜外分娩镇痛中转剖宫产风险明显升高，差异有统计学意义(OR>1，P=0.012)，3cm>宫口≥2cm实施硬膜外分娩镇痛中转剖宫产风险略升高(OR>1)，但差异无统计学意义(P>0.05)。实施分娩镇痛时先露位置是中转剖宫产率的影响因素，差异有统计学意义(P=0.007)，而孕妇年龄、BMI、B超估计胎儿体重对中转剖宫产率无影响，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 影响中转剖宫产的因素

2.2 各组孕妇分娩并发症比较 3组孕妇产程中或产后发热、产后出血、产后尿潴留及新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 实施硬膜外分娩镇痛后各组孕妇产程中缩宫素使用情况比较 Ⅰ组孕妇实施硬膜外分娩镇痛后产程中缩宫素使用率最高，其次为Ⅱ组、Ⅲ组，差异有统计学意义(P=0.005)，见表3。

表3 分娩并发症及产程中缩宫素使用情况[n(%)]

2.4 产后出血影响因素分析 502例孕妇中发生产后出血37例。多因素分析结果显示，产程中使用缩宫素、新生儿出生体重是产后出血的独立危险因素(P=0.029，P<0.001)。见表4。

表4 产后出血影响因素

3 讨 论

自然分娩可使母儿最大获益，但分娩过程中的疼痛体验增加孕妇恐惧心理，增加社会性因素剖宫产率，增加产后抑郁的发生率[4]。实施分娩镇痛可显著减轻甚至消除分娩痛，是社会发展的必然要求。硬膜外分娩镇痛的效果确切，可有效提高产妇的分娩质量，提高产妇的产褥期生活质量[5]，是目前国内外普遍认可的分娩镇痛方法之一。母儿预后良好是医患共同的目标，但目前鲜有文献探讨实施硬膜外分娩镇痛时机是否影响母儿预后。本研究通过回顾分析不同时机实施硬膜外分娩镇痛孕产妇的中转剖宫产率、并发症发生率，探讨使母儿获益最大的分娩镇痛时机。

3.1 不同时机实施分娩镇痛对分娩方式的影响 我国台湾地区一篇对799例分娩镇痛初产妇的回顾性分析[6]认为，宫口扩张1～4cm实施硬膜外分娩镇痛的剖宫产率无统计学差异。宋佳等[3]回顾分析3687例实施分娩镇痛的孕妇，宫口<3cm实施分娩镇痛的中转剖宫产率显著升高，宫口≥3cm后实施分娩镇痛不增加剖宫产率。本研究显示，宫口扩张<2cm时实施分娩镇痛较宫口≥2cm时实施，剖宫产率明显升高。此外，分娩镇痛时先露位置影响剖宫产率，当先露位置高于坐骨棘上1.5cm时,剖宫产率升高。原因可能为先露位置偏高患者存在胎位异常、相对头盆不称等自然分娩不利因素。这提醒临床大夫实施硬膜外分娩镇痛前，除评估宫缩情况、宫口扩张程度，还需评估先露位置，是否存在相对头盆不称可能，并向患者充分交代可能存在的风险。

3.2 不同时机实施分娩镇痛对分娩并发症的影响 分娩并发症是影响产妇产褥期乃至终身生活质量的关键。国内虽有研究探讨分娩镇痛对母儿并发症的影响，但尚无权威论著探讨不同时机实施分娩镇痛的并发症发生情况。本研究纳入的502例病例中90例发生并发症，包括新生儿窒息、产后出血、产程中及产后发热、产后尿潴留、急性乳腺炎、麻痹性肠梗阻、低颅压性头痛等。本研究就发病率前三位的并发症及新生儿窒息展开讨论。

3.2.1 不同时机实施分娩镇痛对产后出血的影响 包菊等[7]研究认为，实施全产程镇痛后产后出血风险有所增加，但与硬膜外分娩镇痛是否相关，尚缺乏定论。硬膜外分娩镇痛可不同程度地延长第二产程[3]，而第二产程延长是产后出血的危险因素[8]。本研究结果显示，不同时机实施分娩镇痛产后出血发生率稍有不同，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示分娩镇痛时机不影响产后出血的发生率。

本研究发现，不同时机实施分娩镇痛产程中缩宫素使用率不同，实施硬膜外分娩镇痛时的宫口扩张程度越小，产程中缩宫素使用率越高。国外的一项多中心随机对照试验[9]认为，产程中缩宫素的使用不仅增加产后出血的发生率、剖宫产率，也增加新生儿患病率。分析原因可能为相较于内源性缩宫素的脉冲式释放[10]，外源性缩宫素的持续输注影响子宫的收缩模式，可能损害胎儿血供，导致缺氧。长时间外源性缩宫素暴露，可至缩宫素受体脱敏，子宫肌层乳酸累积，增加产后宫缩乏力性出血发生率。本研究多因素分析结果显示，新生儿出生体重、产程中缩宫素使用是产后出血的独立危险因素，这与上述研究结果一致；孕产妇年龄、BMI、硬膜外镇痛持续时间不影响产后出血的发生率。尽早实施分娩镇痛虽较大程度降低孕妇痛苦，但增加了产程中缩宫素的使用率，进而增加了产后出血等风险。

3.2.2 不同时机实施分娩镇痛对产程中及产后发热的影响 国内外多项研究表明[11-12]，硬膜外分娩镇痛产妇产时发热率高于无硬膜外分娩镇痛产妇，原因尚不明确，可能与炎症、硬膜外导管、创伤、局麻药物、体温调节功能改变等相关。本研究502例病例中发生产程中及产后发热者21例(4.2%)，各组之间的发热率差异无统计学意义(P>0.05)，考虑不同时机实施分娩镇痛对于孕产妇围产期发热率无明显影响。

3.2.3 不同时机实施分娩镇痛对产后尿潴留的影响 文献报道[13]，分娩镇痛是产后尿潴留的独立危险因素。Mulder等[14]研究显示，椎管内麻醉可能增加产后尿潴留的发生率。原因尚不明确，可能与椎管内麻醉延长产程、增加外源性缩宫素使用、麻醉用药影响膀胱功能等有关。本研究中502例接受硬膜外分娩镇痛的孕产妇发生尿潴留的总概率为4%，各组之间尿潴留发生率略有差异，但差异无统计学意义(P>0.05)。提示不同时机实施分娩镇痛对于产后尿潴留发生率无明显影响。

3.2.4 不同时机实施分娩镇痛对新生儿窒息发生率的影响 多数研究认为，分娩镇痛对新生儿无不良影响[3]。本研究502例新生儿中发生窒息者共5例，发生率0.99%，不高于国内文献报道全人群的新生儿窒息发生率[15]。本研究中各组之间新生儿窒息发生率差异无统计学意义(P>0.05)。表明不同时机实施分娩镇痛不影响新生儿窒息发生率。但本研究新生儿窒息病例样本量少，存在统计误差可能，后期将扩大样本量进一步验证上述结论。

综上所述，宫口扩张<2cm时实施硬膜外分娩镇痛，中转剖宫产率明显升高。不同时机实施硬膜外分娩镇痛虽不影响新生儿窒息、产后出血、发热、产后尿潴留发生率，但影响实施分娩镇痛后产程中缩宫素的使用率。宫口扩张程度大时实施硬膜外分娩镇痛，缩宫素使用率低，而产程中缩宫素的使用是产后出血的独立危险因素，同时也增加中转剖宫产率及新生儿患病率[9]。但推迟硬膜外分娩镇痛时机虽降低缩宫素使用率，却增加孕妇痛苦，这违背了分娩镇痛的初衷。权衡利弊，认为宫口扩张≥2cm实施硬膜外分娩镇痛为较为适宜分娩镇痛时机。