宫颈环扎术在防治流产和早产中的应用

赵晓敏，陈叙



宫颈环扎术在防治流产和早产中的应用

赵晓敏，陈叙△

【摘要】早产是造成新生儿发病和死亡的主要原因，而宫颈功能不全是造成晚期流产、早产的主要疾患之一。宫颈功能不全又名宫颈机能不全，是指妊娠后，在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态，最终导致中期妊娠流产或早产。在欧洲和其他发展中国家，早产的发生率为5%～9%，在某些国家，这一现象仍有增长趋势，几乎没有什么有效措施可以改善这种结局，而且对现代产科来说，其管理仍是一种挑战。宫颈环扎是目前产科常用的预防流产和早产的干预和管理措施，但缺乏有效的证据证实其益处，宫颈环扎的效果也不确定，现就妊娠中期宫颈功能的评定以及实施宫颈环扎术的指征加以论述。

【关键词】早产；宫颈功能不全；环扎术，宫颈

作者单位：300100天津市中心妇产科医院

△审校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：15-17）

早产是造成新生儿死亡和产前住院的最主要原因[1-2]。在世界范围内，每年约有1 500万婴儿早产，而且有超过100万婴儿死于早产[3]。据统计，宫颈功能不全患者占全部早产的8%～9%，自然早产的40%～50%，早破水的20%～30%[4]，宫颈环扎术是预防孕中期流产和早产的主要方法[5]，但对其效果和患者的选择存在争议[6]。现对宫颈环扎术的指征进行综述。

1　病史指征的宫颈环扎

病史指征的宫颈环扎适用于有产科或妇科高危病史的孕妇。2011年英国皇家妇产科医师协会（RCOG）进行了一项关于预防性宫颈环扎的多中心随机对照试验，对没有症状的高危孕妇，于孕12～14周排除胎儿发育异常和染色体异常后行预防性宫颈环扎，该试验共纳入1 292例妇女，其中71%的患者既往有孕37周前的流产或早产史，对她们进行随机分组，647例行宫颈环扎，645例未行宫颈环扎，结果，宫颈环扎组孕33周前的早产发生比未环扎组稍少一些（13%vs.17%，RR=0.75，95%CI：0.58～0.98），这相当于每25个宫颈环扎可以预防一个孕33周前的早产。其结果分析显示，宫颈环扎术仅对3次及以上流早产史的患者有益，可使有3次及以上流早产史患者早产风险降低50%以上[7]。2011年RCOG颁布的宫颈环扎指南也指出，病史指征的宫颈环扎仅对有3次及以上流产或早产史的患者有效，而不适用于2次及以下流产或早产史的患者[8]。

2　超声指征的宫颈环扎

超声指征的宫颈环扎是指超声测量宫颈缩短时（有力的早产预测因素）行治疗性宫颈环扎。通常在孕24周前对无症状的孕妇行宫颈超声检查，宫颈长度的测量可经阴道或经腹，而经阴道测量宫颈长度是金标准，经腹测量宫颈长度敏感度较差，对宫颈长度的评估容易过度或不足[9]，影响因素主要有膀胱充盈度、子宫颈被胎儿部分遮挡、超声探头至宫颈的距离增加导致图像模糊等[10]。因此，经阴道超声比经腹超声能更好地预测早产。一项包括4项随机对照试验的荟萃分析显示，无症状、无流产或早产史的孕妇在孕24周前经阴道超声测量宫颈长度小于25 mm时行宫颈环扎，与未环扎组相比，35周前的早产发生率并未降低（26%vs.33%，RR=0.76，95%CI：0.52～1.15）[11]。一项包括5项实验的荟萃分析显示，对无症状的、有流产或早产史的单胎妊娠孕妇，在孕16～24周，每2周测量一次宫颈长度，如果在经阴道超声测量宫颈长度小于25 mm时行宫颈环扎术，能使35周前的早产发生率降低30%（环扎组28.4%，未环扎组41.3%，RR=0.70，95%CI：0.55～0.89），使围生儿的发病率和死亡率下降36%（环扎组15.6%，未环扎组24.8%，RR=0.64，95%CI：0.45～0.91），24周前的流产率和新生儿死亡率也明显降低[12]。To等[13]对47 123名孕22～24周孕妇行宫颈超声检查，有470名（约1%）孕妇宫颈长度≤15 mm。在这些孕妇中，有54%同意参加随机对照试验，一组行Shirodkar宫颈环扎（n=127），一组期待观察（n=126）。两组孕妇孕33周前的早产发生率相似（22%vs.26%），围生儿的发病率和死亡率差异也无统计学意义。因此，在没有流产早产史的、宫颈缩短的患者中应用超声指征的宫颈环扎术没有意义。另一项随机对照试验纳入了302例既往有流产早产史且宫颈长度小于25 mm孕16～21+6周的单胎妊娠患者，宫颈环扎后能降低24周前的流产发生率（6.1%vs.14%，P=0.03）和围生儿死亡率（8.8%vs.16%，P=0.046）。然而，35周前的分娩率降低不明显（32%vs.42%，OR=0.67，95%CI：0.42～1.07）。因此认为，当宫颈长度小于15 mm时宫颈环扎有意义，而且能明显减低35周前分娩发生率（P= 0.006）[14]。另一项纳入607例的超声指征宫颈环扎随机对照试验的荟萃分析也显示同样的结果[15]。

3　紧急宫颈环扎

紧急宫颈环扎也叫检查指征的宫颈环扎，是指当孕期阴道检查发现宫颈明显扩张或羊膜囊明显膨出达到或超过宫颈外口水平时行宫颈环扎术。一项荟萃分析对757例孕14～27周的宫颈扩张妇女行紧急宫颈环扎或期待治疗进行对比研究，其中，485例（64%）行紧急宫颈环扎，272例（36%）期待治疗，结果显示宫颈环扎能够增加新生儿的存活率（71%vs. 43%，RR=1.65，95%CI：1.19～2.28），并能延长孕周1个月（平均时间为33.98 d，95%CI：17.88～50.08）[16]。Althuisius等[17]进行了一项紧急宫颈环扎加卧床与单独卧床的随机对照研究，这项研究仅纳入23例孕妇（16例单胎和7例双胎），均在孕22～23周时被证实有宫颈口扩张和胎膜突入阴道内，但缺乏宫颈扩张程度的资料，所有病例被随机分组，住院并卧床休息至妊娠30周，同时预防性应用抗生素1周。另外，对进行宫颈环扎术的患者在术前给予吲哚美辛。研究发现，宫颈环扎组的平均分娩时间较未环扎组晚4周（54 d vs.20 d），且能明显改善新生儿的存活率（56%vs.28%），显著降低新生儿的发病率[包括新生儿重症监护病房（ICU）住院率和死亡率，71%vs. 100%，RR=1.6，95%CI=1.1～2.3]，而且可以使34周前的早产发生率降低66%以上。

4　多胎妊娠

病史指征和超声指征的宫颈环扎在多胎妊娠中是不可取的，甚至增加早产和流产的发生率。一项回顾性研究分析了1995—2012年4个机构中符合研究标准的140例患者。纳入标准为孕16～24周，超声提示宫颈长度小于25 mm且无症状的双胎妊娠，排除遗传性疾病或胎儿畸形，大于14周的多胎妊娠减胎术后，单绒毛膜单羊膜囊双胎，或有医学指征的早产患者。研究组为宫颈环扎患者（n=57），对照组为未环扎患者（n=83），记录孕28周前、32周前、34周前、37周前的早产率及新生儿ICU入院率。结果显示，校正后孕28周前、32周前、34周前、37周前的早产率差异无统计学意义：孕28周前为12例（21.2%）vs. 20例（24.1%），校正OR=0.3，95%CI：0.68～1.37；孕32周前为22例（38.6%）vs.36例（43.4%），校正OR= 0.34，95%CI：0.1～1.13；孕34周前为29例（50.9%）vs.53例（63.9%），校正OR=0.37，95%CI：0.16～1.10；孕37周前为49例（89%）vs.75例（90.4%），校正OR=0.31，95%CI：0.05～1.7。新生儿ICU入院率为38/ 58（65.5%）vs.63/76（82.9%），校正OR=0.42；95%CI：0.24～0.81。然而，孕24周前超声宫颈长度≤15 mm者（研究组32例，对照组39例）宫颈环扎后能延长孕周4周左右，从而使34周前的早产发生率下降了49%。环扎组新生儿ICU住院率与对照组相比降低了58%[18]。另一项荟萃分析中，对39例双胎妊娠行超声指征的宫颈环扎术妇女与宫颈长度小于25 mm行期待治疗者进行比较，期待治疗者孕35周前的早产发生率约增加了1倍（RR=2.15，95%CI：1.15～4.01）[7]。Saccone等[19]对包括49例双胎孕妇的3项试验进行荟萃分析发现，孕24周前经阴道超声测量宫颈长度小于25 mm行宫颈环扎术的孕妇与未环扎组比较，孕34周前的早产发生率差异无统计学意义（校正OR=1.17，95%CI：0.23～3.79）；极低体质量儿的出生率和呼吸窘迫综合征发生率明显高于未环扎组。因此，不推荐对双胎妊娠孕妇行超声指征的宫颈环扎术。目前，只有1项研究关注用于双胎妊娠的病史指征宫颈环扎术，结果显示宫颈环扎术并不能延长孕周，也不能改善围生儿结局，但是这项研究有局限性，可能需要进一步探索[7]。

5　早产临产宫颈环扎

郭艳军等[20]的研究纳入了孕34周前发病并进行治疗的73例早产临产患者，纳入标准为孕20～37周，每20 min有4次或每60 min有8次的规律宫缩并伴随宫颈进行性变化，表现为宫颈扩张＞1 cm，宫颈消失达到或大于80%，排除感染。宫颈环扎术联合宫缩抑制剂组（39例）与单纯宫缩抑制剂组（34例）比较，联合治疗保胎天数明显延长（P=0.000）；单纯宫缩抑制剂组32周后的分娩率较联合干预组低，但差异无统计学意义（61.8%vs.76.9%，P=0.159）；单纯宫缩抑制剂组34周后和37周后的分娩率均显著低于联合干预组，差异有统计学意义（35.3%vs.66.7%，P=0.007；5.9%vs.30.8%，P=0.016）。这提示紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂治疗可以增加孕34周后、37周后的分娩率，降低早产率。

6　其他指征的宫颈环扎

比如宫颈手术史，伴或不伴宫颈缩短的患者；先天性苗勒管发育不全患者。因对照或样本数量不足，不能为宫颈环扎的效果提供充分的证据。虽然超声宫颈呈漏斗状也是宫颈缩短的一种表现，但是目前极少有研究对这种情况行宫颈环扎的效果进行评估，其和宫颈长度不是增加早产风险的独立因素[6]。

7　结语

综上所述，临床医生对患者行宫颈环扎术必须依据一定的临床指征。有3次或3次以上晚期流产、早产史的患者行宫颈环扎能够获得满意的妊娠结局。但是，在没有明确指征的前提下行宫颈环扎术可能会造成不良妊娠结局，尚需更多的临床研究探讨。

参考文献

[1]Martin JA，Hamilton BE，Sutton PD，et al.Births：final data for 2008 [J].Natl Vital Stat Rep，2010，59（1）：1，3-71.

[2]American College of Obstetricians and Gynecologists;Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.ACOG practice bulletin no.127: Management of preterm labor[J].Obstet Gynecol，2012，119（6）：1308-1317.

[3]March of Dimes.The global problem of premature birth[EB/OL]. [2014-11-24]http：//www.marchofdimes.org/mission/the-globalproblem-of-premature-birth.aspx.

[4]夏恩兰.重视宫颈机能不全的防治[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（2）：81-84.

[5]Flood K，Malone FD.Prevention of preterm birth[J].Semin Fetal Neonatal Med，2012，17（1）：58-63.

[6]Chan LL，Leung TW，Lo TK，et al.Indications for and pregnancy outcomes of cervical cerclage:11-year comparison of patients undergoing history-indicated,ultrasound-indicated,or rescue cerclage[J].Hong Kong Med J，2015，21（4）：310-317.

[7]Abbott D，To M，Shennan A.Cervical cerclage:a review of current evidence[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2012，52（3）：220-223.

[8]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Cervical cerclage （green-top guideline No.60）[EB/OL].[2011-05-19]https://www. rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg60/.

[9]Hernandez-Andrade E，Romero R，Ahn H，et al.Transabdominal evaluation of uterine cervical length during pregnancy fails to identify a substantial number of women with a short cervix[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（9）：1682-1689.

[10]Berghella V，Bega G.Ultrasound evaluation of the cervix[M]//Callen PW.Ultrasonographyinobstetricsandgynecology.5thed. Philadelphia：Saunders Elsevier，2008：698-720.

[11]Suhag A，Berghella V.Short cervicallength dilemma[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2015，42（2）：241-254.

[12]Berghella V，Rafael T，Szychowski JM，et al.Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth:a meta-analysis[J].Obstet Gynecol，2011，117（3）：663-671.

[13]To MS，Alfirevic Z，Heath VC，et al.Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix:randomised controlled trial[J].Lancet，2004，363（9424）：1849-1853.

[14]Owen J,Hankins G,Iams JD,et al.Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length[J].Am J Obstet Gynecol, 2009,201:375.e1-375.e8.

[15]Berghella V,Odibo AO,To MS,et al.Cerclage for short cervix on ultrasonography:meta-analysis of trials using individual patientlevel data[J].Obstet Gynecol,2005,106（1）:181-189.

[16]EhsanipoorRM，SeligmanNS，SacconeG，etal.Physical Examination-Indicated Cerclage:A Systematic Review and Metaanalysis[J].Obstet Gynecol，2015，126（1）：125-135.

[17]Althuisius SM，Dekker GA，Hummel P，et al.Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial:emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone[J].Am J Obstet Gynecol，2003，189（4）：907-910.

[18]Roman A，Rochelson B，Fox NS，et al.Efficacy of ultrasoundindicated cerclage in twin pregnancies[J].Am J Obstet Gynecol，2015，212（6）：788.e1-788.e6.

[19]Saccone G，Rust O，Althuisius S，et al.Cerclage for short cervix in twinpregnancies:systematicreviewandmeta-analysisof randomized trials using individual patient-level data[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2015，94（4）：352-358.

[20]郭艳军，杨孜，刘朝晖.宫颈环扎术在早产治疗中的应用[J].中国妇产科临床杂志，2008，9（6）：408-411.

[本文编辑王昕]

The Application of Cervical Cerclage in Prevention and Treatment of Abortion and Premature Birth

ZHAO Xiao-min，CHEN Xu.Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China Corresponding author：CHEN Xu，E-mail：chenxu2665@126.com

【Abstract】Premature delivery is the main cause of neonatal morbidity and mortality，and cervical incompetence is one of the major reasons that caused the late miscarriage and premature birth.Cervical incompetence is also called cervical insufficiency，it means that after pregnancy,before reaching full-term pregnancy,cervical performance flattening,thinning, cervical tube expansion or become wider,eventually led to the medium-term pregnancy abortion or premature birth.In Europe and other developing countries,reported preterm birth rates are around 5%-9%and this appears to have increased in some countries.Few interventions have improved outcome,and management remains an important challenge in modern obstetrics. Cervical cerclage is a common prophylactic intervention performed by obstetricians in the management of women with secondtrimester losses or preterm deliveries,despite the lack of a well-defined population for whom there is clear evidence of benefit. The efficacy of cerclage is uncertain.In this paper,we will evaluation the cervical function and cervical cerclage indications in the second trimester of pregnancy.

【Keywords】Premature birth；Uterine cervical incompetence；Cerclage，cervical

通信作者：陈叙，E-mail：chenxu2665@126.com

收稿日期：（2016-01-11）