hrHPV阳性/宫颈细胞学阴性的宫颈上皮组织病理学结果分析

李小华，杨向君，门 楠，李莹莹，冬国友

(唐山市妇幼保健院，唐山 063000)

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界癌症发病率中居第四位，也是女性第四大癌症死亡原因。据统计，2018年全世界约有570000例新诊断宫颈癌病例，311000例宫颈癌死亡病例[1]。高危型HPV(high-risk human papillomavirus,hrHPV)持续感染被认为是导致宫颈病变的主要致病因素。常规的宫颈癌筛查包括宫颈细胞学检测与HPV检测。大量研究表明,HPV检测的敏感性高于宫颈细胞学检查，HPV检测已成为宫颈病变筛查和随访的重要组成部分[2]。然而如何合理分流HPV阳性的女性仍是一个挑战，尤其是细胞学检测阴性的女性。2016年ACOG宫颈癌筛查和预防实践简报建议，在进行联合筛查时，当细胞学阴性、HPV阳性时，可12个月后再行联合筛查或检测HPV16/18，当HPV16或HPV18阳性时建议立即行阴道镜检查[3]。HPV16/18是与宫颈癌关系最为密切的两个类型，HPV16/18基因型约占所有宫颈癌病例的71%[4]。已证实HPV16与其他hrHPV基因型相比具有更高致癌性，而HPV18感染可能与宫颈腺癌相关，宫颈细胞学检测可能无法很好地检测出宫颈病变[5]。目前关于其他hrHPV基因型阳性的女性是否需进一步行阴道镜检查，尚存有争议。本研究回顾收集了2010年6月至2019年6月在唐山市妇幼保健院妇科门诊行宫颈细胞学与HPV联合筛查提示宫颈细胞学阴性、hrHPV阳性，且在阴道镜下行活体组织病理学检查的女性的临床资料，分析hrHPV基因型与宫颈病变之间的关系，旨在进一步探讨hrHPV阳性、宫颈细胞学阴性女性的合理分流策略。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性收集2010年6月至2019年6月在唐山市妇幼保健院妇科门诊就诊，并接受宫颈细胞学和HPV联合筛查，且在阴道镜下行宫颈组织病理学检查的女性的临床资料。本研究征得医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)HPV检查示hrHPV阳性；(2)TCT检查示无上皮内病变或恶性病变(non-squamous intraepithelial lesion or neoplasia,NILM)；(3)阴道镜指导下行宫颈组织病理学检查。排除标准：(1)既往有宫颈病变治疗史(手术、药物、物理治疗等)；(2)既往接受过HPV疫苗；(3)妊娠或可疑妊娠；(4)患有自身免疫性疾病或正在接受免疫治疗；(5)合并恶性肿瘤。

1.2 检测方法

1.2.1 hrHPV检测 采用HPV GenoArray测试(Hybribio Biotechnology Ltd.Corp，广东潮州市)，定性检测15种hrHPV类型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68；6种低风险HPV(lrHPV)类型：6、11、42、43、44和81(CP8304)。按相应试剂盒的说明书，由经验丰富的医师进行标本采集及制备。

1.2.2 宫颈细胞学检测 宫颈细胞学采用新柏氏液基细胞学检测(Hologic Inc.，美国马萨诸塞州，马尔堡)，报告形式按TBS(The Bethesda System)2001分类系统。按相应试剂盒的说明书，由经验丰富的医师进行标本采集及制备，并由两位经验丰富的细胞病理学专家采用双盲法进行结果判定，两位专家意见不一致时,由第三位专家进行判读。

1.2.3 阴道镜检测与宫颈组织病理学 阴道镜检查是由经验丰富的医师根据美国阴道镜和宫颈病理学会阴道镜检查标准[6]进行，在阴道镜下先后进行醋酸试验与碘试验，在病变最明显处活检取材，镜下未见明显异常者在宫颈3、6、9、12点进行活检取材。组织石蜡切片HE染色后由两位经验丰富的妇科病理科医师独立阅片并确定组织学类型，两位专家意见不一致时,由第三位专家进行判读。组织病理学报告的结果包括：正常；低度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)[包括宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)1级];高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)(包括CIN2～3级)和宫颈癌。HSIL或更严重(high-grade squamous intraepithelial lesion or worse,HSIL+)包括HSIL和宫颈癌。组织病理学是本研究的金标准。

1.3 统计学处理 应用SPSS 24.0软件。计量资料采用中位数及均数±标准差描述；计数资料以率(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，并采用二元logistic回归模型分析不同亚组间HSIL+检出率，并计算95%可信区间(confidence interval,CI)。检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入人群特征 研究期间，共23972例女性于唐山市妇幼保健院妇科门诊行宫颈细胞学和HPV联合筛查，其中3198例(13.34%)为hrHPV阳性、TCT阴性。504例因某些原因未行阴道镜检查或其阴道镜检查结果不全等原因未纳入本研究。本研究最终纳入2694例TCT阴性、hrHPV阳性的女性，中位年龄为38岁，平均年龄(38.90±9.50)岁(25～81岁)。中位孕次为2次(0～11次)，中位产次为1次(0～4次)。

纳入人群中，1467例(54.45%)组织病理学示正常或炎症，547例(20.31%)经组织病理学诊断为LSIL，645例(23.94%)经病理学诊断为HSIL，仅有35例(1.30%)被诊断为宫颈癌。诊断为宫颈癌的女性中，24例呈HPV16单一感染，4例呈HPV18单一感染，1例呈HPV58单一感染，6例为hrHPV多重感染。

2.2 单一感染与多重感染 1880例(69.78%)为单一hrHPV感染，814例(30.22%)多重感染。单一hrHPV感染的HSIL+检出率为22.61%(425/1880)，低于多重hrHPV阳性[43.61%(355/814)]，差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。单一和多重hrHPV感染患者的年龄分别为(39.19±9.25)岁[39岁(25～81岁)]和(38.24±10.02)岁[37岁(25～76岁)]。1880例单一hrHPV感染患者中，正常1083例，LSIL 372例，HSIL 396例，CA 29例。814例多重hrHPV感染患者中，正常384例，LSIL 175例，HSIL 249例，CA 6例。

2.3 单一hrHPV感染 在TCT正常、hrHPV单一感染患者中，不同hrHPV基因型感染的HSIL+检出率不同。HPV16阳性的HSIL+检出率最高，为34.29%，高于HPV18阳性(12.16%)。其他hrHPV基因型的HSIL+检出率：HPV31(28.57%)、HPV33(22.22%)、HPV35(16.67%)、HPV39(5.77%)、HPV45(5.00%)、HPV51(4.92%)、HPV52(21.74%)、HPV53(1.35%)、HPV56(3.64%)、HPV58(13.85%)、HPV59(3.85%)、HPV66(3.33%)、HPV68(2.50%)，见表1。

表1 hrHPV型别分布及单一hrHPV感染/组织病理学结果

采用二元logistic回归模型将其他hrHPV基因型阳性与HPV18阳性女性进行比较，发现HPV16、31、52阳性患者的HSIL+检出率高于HPV18阳性患者，HSIL+检出率的OR值分别为3.770(2.528～5.623)、2.890(1.268～6.588)、2.007(1.156～3.486)。

3 讨 论

宫颈癌是目前唯一一个病因明确、可防可控的癌症，宫颈癌的三级预防模式可有效降低宫颈癌的发生率，同时对癌前病变及宫颈癌进行及时治疗以达到良好结局。一级预防是HPV预防性疫苗接种，通过阻断HPV感染预防子宫颈癌的发生。目前，我国已经上市了二价、四价及九价宫颈癌疫苗，但因为供给及社会等因素的影响，疫苗的使用率未达100%，且疫苗的长期疗效尚未完全确立。HPV疫苗接种是预防宫颈癌的重要一步，但是并不能取代常规的宫颈癌筛查，据预测宫颈癌病例的显著减少可能要到广泛接种疫苗约20年后，因此在未来一段时间内宫颈癌筛查仍然发挥着重要作用[7]。

宫颈癌筛查的主要目的是筛查出宫颈癌前病变，并及时干预，阻止进一步发展到宫颈癌阶段。宫颈细胞学检测存在特异度高、敏感度低的特点，HPV检测有敏感度高、特异度低的特点，宫颈细胞学检测与HPV联合初筛可提高宫颈病变筛查的准确性。现阶段我国宫颈病变筛查采用三阶梯模式：宫颈细胞学与HPV初筛，结果异常者转诊阴道镜及活检。然而，如何分流并管理宫颈细胞学检测阴性、hrHPV阳性的女性，仍存争议。大量研究表明，HPV感染率与感染型别分布有明显地域性[8]，不同国家及地区需根据当地HPV流行病学情况制定合理的分流策略。本研究中TCT阴性、hrHPV阳性女性占所有联合筛查女性的13.34%，与之前多项东亚及国内研究结果相近[8-9]。本研究旨在为宫颈癌筛查中合理分流细胞学阴性、hrHPV阳性的女性提供指导方向，也为HPV疫苗的研制与应用提供可靠的理论依据。本研究选择HSIL+作为观察指标，是因宫颈癌筛查的目的是检测易于治疗的宫颈癌前病变，最常见的定义为CIN2及CIN2以上病变，而选择CIN3+作为观察指标势必漏掉一部分有进展风险的CIN2[10]。

大部分HPV阴性女性患宫颈癌的风险极低。一项荷兰的研究发现，HPV阴性女性的5年CIN3+累计发生率仅为0.09%(95%CI为0.04%～0.14%)，远低于HPV阳性女性(10.0%，95%CI为7.1%～11.5%)，差异有统计学意义(P<0.001)[11]。指南建议，细胞学检查正常的女性如感染HPV16/18，应立即接受阴道镜检查，而不是1年后进行复查[3]。相关研究还显示，在细胞学阴性的女性中，HPV16或HPV18阳性女性几年内检出CIN3的风险接近10%[12-13]。研究显示，HPV18感染可能与宫颈腺癌相关，宫颈细胞学检测可能无法很好地检测出宫颈病变[5]。以上研究表明指南推荐细胞学正常而HPV16/18阳性女性接受阴道镜检查的必要性。然而，一项为期5年的研究表明，具有正常细胞学检查结果的非HPV16/18阳性女性也有一定的HSIL风险[10]。另一项研究还发现，非HPV16/18的基因型中某些hrHPV基因型与HPV16/18一样具有发展为HSIL的风险，并认为HPV31/33/35/45/52/58感染女性可能需更积极的分流与管理[14]。

本研究中，在TCT阴性女性中，不同hrHPV基因型感染女性的HSIL+检出率存在差异。在hrHPV单一感染中，HPV16阳性女性最多，占48.40%(910/1880)，而且HPV16阳性女性的HSIL+检出率高达34.29%，高于HPV18阳性女性(12.16%)(OR为3.770，95%CI为2.528～5.623)，也远高于其他hrHPV阳性女性。这与之前的研究结果相近，HPV16是最常见、致癌性最高的基因型，其致癌力甚至是其他HPV基因型的2～3倍[4,15]。

本研究还发现，HPV31阳性女性的HSIL+检出率高达28.57%，高于HPV18阳性(OR为2.890，95%CI为1.268～6.588)。丹麦一项为期12年的随访研究结果表明，HPV31阳性患者中CIN3+的绝对风险为14.3%(95%CI为9.1～19.4)[16]，这与本研究结果相近。

HPV58的高致癌性引起了许多临床医生的关注。一项荟萃分析显示，东亚地区HPV58的流行情况与其他地区不同，HPV58不仅在各级宫颈疾病中所占的比例继续升高，而且占所有HPV感染导致的浸润性宫颈癌的(10.2±3.9)%[17]，已接近世界范围内由HPV18所致的宫颈癌比例。另一项日本的研究表明，HPV58的高致癌性在日本的HSIL和浸润性宫颈癌患者中更为突出[18]。本研究中，HPV52阳性患者的HSIL+检出率为21.74%，高于HPV18阳性患者(OR为2.007，95%CI为1.156～3.486)。此外，本研究观察到除了HPV16/18感染所致的宫颈癌患者中，1例宫颈癌患者是HPV58单一感染所致，这与一项我国西南地区的研究结果相似[19]。这提示临床医生需重视HPV58感染。本研究发现，不同hrHPV基因型的感染率不同。HPV52和HPV58是除了HPV16/18感染外最常见的hrHPV感染类型。韩国以及中国多项研究[20-23]都发现，HPV52、HPV58感染率较高，表明HPV52和HPV58感染在亚洲非常普遍。

本研究中，多重hrHPV感染的HSIL+检出率远高于单一hrHPV感染(P<0.001)。Lee等[24]进行的多因素分析显示，感染单一HPV女性患宫颈癌的风险增加19.9倍(95%CI为10.90～36.18)，而感染多种HPV女性患宫颈癌的风险增加31.8倍(95%CI为7.50～134.75)(P<0.001)。这表明多种hrHPV基因型感染对宫颈病变的发生与发展具有累积作用。当女性有多种hrHPV基因型感染时，即便宫颈细胞学阴性，转诊阴道镜检查也具有一定的价值。未来需进一步深入探讨不同类型的多重HPV感染之间是否与宫颈病变的严重程度有关。

综上所述，在宫颈细胞学阴性、hrHPV阳性的女性中，鉴于HPV16/18/31/52/58感染时较高的HSIL+检出率，我们不应仅关注HPV16和HPV18阳性女性，还应关注并积极处理HPV31/52/58阳性以及多重hrHPV阳性的女性。但本研究为单中心横断面研究，数据来源相对局限，所得结果尚需多中心、前瞻性研究进行验证。