开腹和腹腔镜广泛子宫切除术对宫颈癌患者盆底功能及生活质量影响的比较*

汪 莎，汪海波，孙秀丽，王建六

(1.北京大学人民医院妇产科，北京 100044;2.北京大学临床研究所，北京 100191)

宫颈癌是全球第四常见女性恶性肿瘤，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因[1]。在我国每年宫颈癌新发病例约11.1万例，死亡病例约3.4万例，严重威胁广大女性健康[2]。广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术是早期宫颈癌患者的标准治疗方式。广泛子宫切除术会损伤盆底的神经、肌肉及筋膜，导致术后盆底功能障碍的发生，严重影响患者生活质量[3]。目前，宫颈癌广泛子宫切除术的主要路径包括开腹手术、腹腔镜以及机器人辅助的腹腔镜等[4]。关于手术路径选择是国际学术界热点，从肿瘤安全性角度，多认为开腹手术优于腹腔镜手术。目前国内有专家认为，对于早期、病灶<2cm、无高危因素的患者可选用腹腔镜手术。但关于不同手术路径对患者术后盆底功能及生活质量的影响，研究报道不多。本研究分析了因宫颈癌行广泛子宫切除术并规律随访的患者，旨在比较开腹与腹腔镜两种手术路径对于宫颈癌患者盆底功能与生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2012年7月至2017年8月在北京大学人民医院因宫颈癌Ia2～IIb期行广泛子宫切除的150例患者进行回顾性队列研究。根据手术路径将150例患者分为两组，其中经腹腔镜组111例，开腹组39例。患者年龄26～75岁，平均(50.9±0.8)岁。临床分期(FIGO 2009年)：Ia2期8例，Ib1期82例，Ib2期12例，IIa1期22例，IIa2期10例，IIb期16例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)诊断为早期宫颈癌并行腹腔镜或开腹广泛性子宫切除术+腹膜后淋巴结切除术，部分患者临床诊断IIb期，而MRI提示宫颈筋膜完整或肿瘤突破筋膜小于5mm亦行手术治疗；(3)术后随访3～24个月；(4)患者同意并签署知情同意书。排除标准：(1)既往患严重慢性疾病或精神疾病；(2)术前存在下尿路和(或)排便症状；(3)既往接受过抗尿失禁或盆腔器官脱垂手术。

1.2 研究方法 宫颈癌患者的手术均由受过专业训练的高年资妇科肿瘤医生完成，且均行标准的广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，切除主韧带、骶韧带及阴道壁长度均≥3cm，术中切除组织长度由手术医生术后准确测量并记录。根据患者的临床分期及术后病理是否存在高危因素进行辅助放疗或化疗。

患者于术后3～24个月由专人进行随访调查，在门诊签署知情同意书，收集患者的一般情况及治疗资料，包括年龄、产次、既往疾病、临床分期、组织学类型、手术方式及辅助治疗方式等。采用中文版盆底功能调查问卷的形式，对患者盆底功能情况及生活质量进行评估。具体问卷包括盆底功能障碍问卷简表-20(PFDI-20)、膀胱过度活动症问卷(OABss)、欧洲五维健康指数量表(EQ-5D)及直观式健康量表(EQ-VAS)。PFDI-20包括3个部分问卷，分别为盆腔脱垂问卷(POPDI-6)、排便功能障碍问卷(CRADI-8)及排尿功能障碍问卷(UDI-6)，患者根据不同症状对日常生活的影响程度进行评分，分数越高表示盆底功能障碍越严重。OABss问卷反应了患者的膀胱过度活动症状，分数越高代表症状越严重。EQ-5D包括了行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁5个维度。EQ-VAS量表代表患者对于自身生活质量的评估，0分代表心中最差的健康状况，100分代表心中最好的健康状况，分值越高对应患者近期的生活状态越好。

2 结 果

2.1 宫颈癌患者的一般情况 腹腔镜与开腹手术组患者的年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、产次、临床分期、病理类型、治疗方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料

2.2 宫颈癌患者手术情况及术后即时并发症 腹腔镜组的术中出血量较少，术中主韧带切除长度、阴道壁切除长度更长，与开腹组比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。两组的手术时间、骶韧带切除长度、术后住院时间及术后即时并发症等方面比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术指标及术后并发症比较

2.3 宫颈癌患者的术后盆底功能及生活质量 中位随访时间10.2个月。宫颈癌广泛子宫切除术后患者压力性尿失禁的发生率为44%(66/150)，其中腹腔镜组51例，开腹组15例，两组比较差异无统计学意义(45.9% vs 38.5%,P=0.461)。膀胱过度活动发生率为18.7%(28/150)，其中腹腔镜组23例，开腹组5例，两组比较差异无统计学意义(20.7% vs 12.8%,P=0.293)。便秘、排便困难发生率为38%(57/150)，其中腹腔镜组46例，开腹组11例，两组比较差异无统计学意义(41.4% vs 28.2%,P=0.143)。

腹腔镜与开腹手术组患者的术后EQ-VAS得分及EQ-5D评分比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。两组患者的PFDI-20得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜与开腹手术组患者的术后POPDI-6、UDI-6、CRADI-8得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。在UDI-6各项中，腹腔镜与开腹两组患者在储尿功能方面的差异有统计学意义(P<0.05)，提示腹腔镜患者术后出现尿频尿急、压力性尿失禁的程度更严重。两组患者的OABss得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明腹腔镜组患者术后出现更为严重的膀胱过度活动症状。见表3。

表3 两组患者的术后盆底功能及生活质量比较

2.4 术后盆底功能障碍与患者生活质量的单因素分析 单因素分析结果显示，产次、FIGO分期、手术路径与患者术后下尿路症状具有相关性(P<0.05)，手术路径、骶韧带切除长度对患者排便功能障碍的发生有影响(P<0.05)，产次、FIGO分期、手术路径及术后随访时间与术后膀胱过度活动症的发生相关(P<0.05)，见表4。

表4 术后盆底功能障碍及生活质量的单因素分析

2.5 术后盆底功能障碍与患者生活质量的多因素分析 多因素分析结果显示，与开腹手术相比，经腹腔镜手术是患者术后出现下尿路症状、排便功能障碍和膀胱过度活动的危险因素(P=0.008,OR=1.379,95%CI为1.089～1.747；P=0.020,OR=1.133,95%CI为1.020～1.259；P=0.016,OR=3.509,95%CI为1.265～9.734)，见表5。

表5 宫颈癌患者术后盆底功能及生活质量的多因素分析

3 讨 论

3.1 经腹腔镜手术对宫颈癌患者术后盆底功能的影响 目前，临床上对于Ia2～IIa期子宫颈癌，手术治疗仍是首选治疗方案，并根据是否存在高危因素进行辅助放疗或化疗[5]。宫颈癌广泛子宫切除术联合放化疗导致患者盆底功能受损，严重影响了患者的生活质量及社交能力。文献报道，广泛子宫切除术后下尿路症状的发生率为12%～85%[6]。肠道功能障碍的发生率可达75%，通常表现为便秘[7]。本研究中，大多数宫颈癌患者均在术后不同时期出现下尿路症状，其中压力性尿失禁的发生率达44%，膀胱过度活动症的发生率为18.7%，排便困难的发生率为38%。既往研究表明，广泛子宫切除术后出现盆底功能损伤是由于手术中切除了子宫的主韧带、骶韧带及周围的筋膜组织，破坏了盆底结构的完整性与稳定性，并可能造成盆腔内脏神经及支配膀胱的下腹下神经丛的损伤，从而导致术后膀胱排尿功能障碍与排便功能异常[8-9]。本研究中，经腹腔镜组患者与开腹组患者相比，术后出现脱垂症状、下尿路症状及排便症状的程度更严重，两组差异有统计学意义。多因素分析发现，经腹腔镜手术是术后患者出现盆底功能障碍的危险因素；在下尿路症状中，腹腔镜组患者表现出更明显的尿频、尿急、压力性尿失禁等储尿期症状。本研究发现，经腹腔镜手术比开腹手术的主韧带及阴道壁平均切除长度更长，这增加了血管损伤及支配膀胱、尿道、直肠的副交感及交感神经受损的可能性，并影响了相关盆底肌的活动性，从而引起术后排尿及排便功能障碍。并且子宫韧带及阴道壁的切除破坏了阴道的支持结构，改变其解剖位置，导致术后脱垂症状的出现。此外，腹腔镜手术电凝止血易产生热损伤，这也可能造成术后泌尿系症状的发生。本研究针对患者的盆底症状为主观问卷评估，有待具有客观评价指标的临床研究进一步证实。

3.2 不同手术路径对宫颈癌患者术后生活质量的影响 众所周知，腹腔镜手术与开腹相比，具有手术视野相对更加清晰、创伤小、出血少、术后康复速度快、手术并发症少等优点[10]。本研究显示，腹腔镜组与开腹组相比，术中出血量少，但在手术时间、术后住院时间、手术并发症等方面无显著差异。两组患者术后对于自身生活质量及健康状态的评分差异无统计学意义，并且在行动能力、自我照顾能力、日常生活能力及心理不良情绪等方面均无明显差异。单因素及多因素分析结果显示，手术路径与患者术后的生活质量无明显相关性。提示宫颈癌患者在接受腹腔镜或开腹手术后的生活状况相当，腹腔镜手术在患者术后的长期生存质量方面无明显优势。然而本研究仅评估了患者的术后情况，虽然排除了既往患有严重慢性疾病的患者，但没有针对患者术前的基础生活质量进行调查。并且由于本研究中腹腔镜手术和开腹手术入组例数相差较大，研究结果可能受到一些影响。

国外研究发现，早期宫颈癌腹腔镜手术路径的患者预后更差，开腹手术组患者的远期生存率更高[11]。目前国内仍有专家认为，对于早期宫颈癌，或病灶较小、无高危因素的患者，可考虑选择腹腔镜方式。本研究表明，腹腔镜手术与开腹手术的生活质量相近，腹腔镜手术后患者出现盆底功能障碍的程度更严重。因此认为，宫颈癌患者选择开腹手术，不仅具有较高的肿瘤安全性，而且对患者术后的盆底功能影响较小。综上所述，盆底功能障碍性疾病严重困扰了患者的日常生活，并对患者的心理、社交产生不良影响。为改善患者盆底功能，提高患者治疗后的生活质量，需进一步开展大规模前瞻性研究，明确宫颈癌不同手术路径对于患者盆底功能及生活质量的影响，为临床提供依据。