非孕期和孕期腹腔镜下宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的妊娠结局

祝彩霞，牛留长，欧阳玲珑，杨 娟，牛 刚

（中山大学附属第一医院妇产科，广东广州 510080）

宫颈机能不全（cervical insufficiency，CI）是指因先天发育异常或者损伤导致的宫颈机能异常，不能继续维持妊娠，导致妊娠中晚期流产或早产的疾病［1］。宫颈环扎手术（cervical cerclage）是宫颈机能不全的有效治疗方法，传统的宫颈环扎手术主要是经阴道进行，主要术式有Shirodkar 和MaDonald 宫颈环扎术［2］。经腹宫颈环扎术可用于阴式宫颈环扎失败者或宫颈极短患者，手术部位位于宫颈内口处，作用效果高［3］。近年来，随着腹腔镜的广泛应用，腹腔镜宫颈环扎手术逐渐代替经腹宫颈环扎手术，具有微创、住院时间短和恢复快等优势［4］。腹腔镜宫颈环扎术的可选择非孕期和孕期进行，非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术手术难度、手术时长均不一样，但都能有效治疗宫颈机能不全，延长患者妊娠孕周，活产率高［5-6］。与阴式宫颈环扎术相比，腹腔镜宫颈环扎线可原位保留。研究发现［7］，腹腔镜宫颈环扎线原位保留，再次妊娠的活产率可达95%，妊娠34 周以后分娩率达86%，因此腹腔镜宫颈环扎术可有效改善宫颈机能不全患者预后。但目前对于腹腔镜宫颈机能不全的手术时机仍未有定论。本研究对非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术患者进行回顾性分析，分析不同手术时机的腹腔镜宫颈环扎手术的妊娠情况及结局，对比分析非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2018 年12 月在中山大学附属第一医院因宫颈机能不全而进行腹腔镜宫颈环扎术患者225 例，其中非孕期腹腔镜宫颈环扎术后半年内单胎妊娠患者138 例为非孕期组，孕期腹腔镜宫颈环扎术的单胎妊娠患者87 例为孕期组。纳入标准：①术前诊断宫颈机能不全；②我院行孕期腹腔镜宫颈环扎术；③我院行非孕期腹腔镜宫颈环扎术；④术后半年内妊娠。排除标准：①术后半年未妊娠者；②双胎或多胎妊娠；③妊娠早期自然流产。研究已征得患者知情同意，并经过伦理委员会的批准。

1.2 手术方法

1.2.1 非孕期腹腔镜宫颈环扎术 月经完毕3～7 d 期间进行手术，患者取膀胱截石位，常规形成气腹，置入腹腔镜，分离膀胱腹膜反折，暴露子宫峡部和双侧子宫血管，5 mm Mersilene 环扎带自子宫峡部前壁子宫血管内侧由前至后进针，缝线绕子宫后部，宫腔镜检查排除缝线位于宫颈管内，于子宫峡部后方处打结（图1）。

1.2.2 孕期腹腔镜宫颈环扎术 妊娠6～14 周期间进行手术，手术步骤基本与非孕期腹腔镜宫颈环扎术一致，不同之处：①超声刀切断双侧圆韧带，打开阔韧带前后叶，分离膀胱腹膜反折，暴露子宫峡部和双侧子宫血管；②进针位置位于子宫峡部后壁子宫血管内侧（图1）；③不进行宫腔镜检查；④打结位置位于子宫峡部前方（图2）。

1.3 评价指标

经随访，记录各组患者基本特征、妊娠期并发症发病情况，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂等；同时记录患者妊娠结局，主要妊娠结局是早产，其他妊娠结局包括妊娠中期胎儿丢失、足月分娩、分娩孕周、新生儿性别和新生儿出生体质量等情况。

1.4 统计分析

应用SPSS 23.0 软件进行数据分析，两组年龄比较采用t检验，既往自然流产次数、分娩孕周和新生儿出生体质量的比较方差不齐，采用t′检验；妊娠期并发症如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和胎膜早破发病率的组间比较采用χ2检验，前置胎盘和子宫破裂的发病率的组间比较采用Fisher′s exact test（确切概率法）；妊娠中期胎儿丢失率、早产、足月分娩和新生儿性别比例采用χ2检验，所有统计检验均采用双侧检验，P<0.05 为差异有统计学意义。各因素与早产的相关性分析采用多因素Logistic 回归分析法，P<0.05 为差异有统计学意义。

图1 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术的手术进针位置Fig.1 The position of needle to the bifurcation of uterine artery in pre-and post-conceptional LTCC

图2 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术打结位置Fig.2 Knots position of pre-and post-conceptional LTCC

2 结果

2.1 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术组患者基本情况比较

表1 显示，非孕期组患者138 例，平均年龄（31.2 ± 4.0）岁，孕期组患者平均年龄（31.2 ± 5.0）岁，采用t检验，t=-0.831，P=0.384，差异无统计学意义。非孕期组既往流产次数（1.9 ± 1.1）次，孕期组既往流产次数（1.9 ± 0.9）次，采用t′检验，t′=0.172，P=0.865，差异无统计学意义。

2.2 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术组患者妊娠期并发症情况对比

非孕期组有4 人（2.9%）出现胎膜早破，低于孕期组（8 人，9.2%），采用χ2检验，χ2=3.036，P=0.081，差异无统计学意义。非孕期组和孕期组患者分别在剖宫产中发现1 例（0.7%）和2 例（2.3%）子宫破裂，采用Fisher′s exact test（确切概率法），P=0.561，差异无统计学意义。两组的妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和前置胎盘的发病率分别采用χ2检验和Fisher′s exact test（确切概率法），差异均无统计学意义（表2）。

表1 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的基本情况Table 1 Baseline of characteristic of patients with pre-and post-conceptional LTCC（）

表1 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的基本情况Table 1 Baseline of characteristic of patients with pre-and post-conceptional LTCC（）

1）t test，2）t′test

表2 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的妊娠期并发症情况Table 2 Pregnancy complication of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%）］

2.3 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术组患者妊娠结局的比较

表3 显示，非孕期组的妊娠中期胎儿丢失22例（15.9%），其中自然流产有10 例，因死胎或胎儿畸形引产有12 例，平均终止妊娠孕周为18.8±3.7周；孕期组妊娠中期胎儿丢失4 例（4.6%），其中自然流产有2 例，因死胎或胎儿畸形引产有2 例，平均终止妊娠孕周为（15.7 ± 9.5）周，两组的妊娠中期胎儿丢失率采用χ2检验，χ2=6.719，P=0.010，差异有统计学意义。两组的早产率采用χ2检验，非孕期组的早产发生率低于孕期组（15%和27.6%，χ2=4.448，P=0.036），差异有统计学意义。非孕期组和孕期组的平均分娩孕周分别为（37.4±1.7）周和（36.8 ± 2.0）周，采用t′检验，t′=2.063，P=0.041，差异有统计学意义。但两组的足月分娩率、新生儿性别、新生儿出生体质量的差异均无统计学意义。

表3 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的妊娠结局Table 3 Obstetric outcomes of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%），］

表3 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的妊娠结局Table 3 Obstetric outcomes of patients between pre-and post-conceptional LTCC［n（%），］

1）n（%），χ2 test，Second trimesters losses contains spontaneous abortion and therapeutic termination of pregnancy dues to still birth or fetal malfortion；2）n（%），χ2 test；3），t′test

2.4 腹腔镜宫颈环扎术后早产影响因素的回归分析

以早产为因变量，孕期腹腔镜宫颈环扎术、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、前置胎盘为自变量，拟合多因素Logistic 回归分析早产的影响因素。表4 结果显示，孕期腹腔镜宫颈环扎术的患者早产的风险值（odds ratio，OR）是非孕期宫颈环扎术患者的2.08 倍，95%CI 为1.02～4.22，差异有统计学意义（P=0.042）。胎膜早破对早产的OR 为4.81，95%CI 为1.35～17.10，差异有统计学意义（P=0.015）；而妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病和前置胎盘对早产的影响无统计学意义。

表4 腹腔镜宫颈环扎术后早产的影响因素分析Table 4 Multivariable logistic regression for preterm labor of patients after LTCC

3 讨论

宫颈机能不全是早产的重要病因之一，而早产是围产儿死亡的主要原因，宫颈环扎手术可有效干预宫颈机能不全，延长妊娠孕周，改善患者妊娠结局［8］。本研究回顾性分析225 例腹腔镜宫颈环扎术患者的妊娠情况，发现与孕期腹腔镜宫颈环扎术相比，非孕期腹腔镜宫颈环扎术降低胎膜早破发生率、延长妊娠孕周和降低早产发生率，但妊娠中期胎儿丢失率高于孕期腹腔镜宫颈环扎术患者。

3.1 非孕期腹腔镜宫颈环扎术患者妊娠并发症发病率低

腹腔镜宫颈环扎术主要用于既往有阴式环扎术失败史或宫颈极短的患者，与传统的阴式宫颈环扎术相比，腹腔镜宫颈环扎术可在非孕期和孕期进行，其中非孕期腹腔镜宫颈环扎术在子宫正常大小时进行，具有手术难度低，术后并发症少等优点，成功率高［6］。本研究中，非孕期腹腔镜宫颈环扎术组患者的胎膜早破发生率（2.9%）低于孕期腹腔镜宫颈环扎术组（9.2%）。非孕期腹腔镜宫颈环扎术，由于其在子宫正常大小时进行手术，随着妊娠子宫逐渐增加，羊膜囊仍然保持均匀扩张，因此羊膜囊向宫颈管楔形突出的风险降低，因此胎膜早破的发生率降低［9］。另有研究认为孕期宫颈环扎术，可能引起非感染性炎症反应，引起胎膜早破发生［10］。本研究中大部分患者出现胎膜早破时的孕周大于34 周，临床上妊娠34-36+6周的未足月胎膜早破患者，一般采取积极引产［11］，因此，胎膜早破发病率高可能是其早产的原因之一。Chen 等［12］研究发现，在109 例未足月胎膜早破的腹腔镜宫颈环扎术患者，羊水过少和绒毛膜羊膜炎是影响围产儿死亡的重要危险因素，因此建议积极引产，而在宫颈环扎术患者防治胎膜早破，改善新生儿预后，是一个亟需解决的难题。

3.2 非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术对妊娠结局的影响

分析非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的妊娠结局，结果发现非孕期腹腔镜宫颈环扎术组患者的平均分娩孕周（37.4 ± 1.7）周，较孕期组的（36.8 ± 2.0）周明显延长；非孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的早产率显著低于孕期腹腔镜宫颈环扎术患者。Huang 等［13］在一项100 例具有阴式宫颈环扎失败史的非孕期腹腔镜宫颈环扎术患者中证实，其中82 例术后成功妊娠及分娩，平均分娩孕周为（37.5 ± 1.8）周，提示非孕期腹腔镜宫颈环扎术可有效延长妊娠孕周。Riiskjaer［14］在一项45 例行非孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的回顾性分析中发现，有30 例患者妊娠孕周>36 周，平均分娩孕周为37.4 周，明显改善宫颈机能不全的妊娠结局。另外一项回顾性研究［10］，其中成功分娩的有62 例非孕期腹腔镜宫颈环扎术患者和59 例孕期腹腔镜宫颈环扎术患者，非孕期组的患者34 周以后分娩率达90%，平均分娩孕周37 周，均明显高于孕期组（74%）。但Ades 等［15］在121 例腹腔镜宫颈环扎术的回顾性研究中发现，其平均分娩孕周为35.2 周，该研究包含4 例双胎妊娠患者，这可能影响早产的发生，而本研究仅聚焦单胎妊娠。本研究中两组患者的足月分娩率和新生儿出生体质量均无统计学差异，Chen 等［16］在一项前瞻性研究中发现，26 例非孕期腹腔镜宫颈环扎术和34 例孕期腹腔镜宫颈环扎术患者的足月分娩率、活产率和新生儿出生体质量均无统计学差异，这作证了本研究结果。Saridogan 等［17］的研究发现腹腔镜宫颈环扎术患者的活产率达97%，足月分娩率75%，有效改善宫颈机能不全。

本研究中非孕期腹腔镜宫颈环扎术组的的妊娠中期胎儿丢失率高于孕期腹腔镜宫颈环扎术组。一项系统回顾分析［18］发现，与腹式宫颈环扎术相比，腹腔镜宫颈环扎术的胎儿丢失率达8.1%，低于本研究的非孕期腹腔镜宫颈环扎术的胎儿丢失率。另外一项Meta 分析［19］发现腹腔镜宫颈环扎术的妊娠28 周后分娩率明显高于腹式宫颈环扎术，但非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术的胎儿丢失率无明显差异。与本研究结果不一致，本研究中非孕期组妊娠中期胎儿丢失率高，可能与宫颈环扎手术时机有关。本研究中孕期腹腔镜宫颈环扎术手术时机为妊娠6-14 周，部分患者已完成早期唐氏综合征筛查并结果无异常，而非孕期腹腔镜宫颈患者术后成功妊娠，妊娠11-13+6周行早期唐氏综合征筛查因胎儿畸形行医源性引产的风险明显增加。

3.3 腹腔镜宫颈环扎手术时机对早产的影响

本研究以早产为因变量，综合妊娠期并发症和腹腔镜宫颈环扎术的不同手术时机为自变量，通过多因素分析发现，孕期腹腔镜宫颈环扎术的早产风险高于非孕期腹腔镜宫颈环扎术。患者出现胎膜早破，可增加腹腔镜宫颈环扎术后患者早产的风险。有研究认为非孕期和孕期腹腔镜宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的患者的妊娠结局无统计学差异，但非孕期腹腔镜宫颈环扎术手术时间短，术中出血量少，手术风险低［20］。因此，如何选择腹腔镜宫颈环扎的手术时机需要慎重考虑，既要考虑术后妊娠出现流产、胎儿畸形等风险，也要考虑早产等风险。

综上所述，对于宫颈机能不全患者，腹腔镜宫颈环扎术可有效改善患者妊娠结局，提高足月分娩率，而非孕期腹腔镜宫颈环扎术有效降低早产率，改善妊娠结局，具有积极的临床意义。