不同超声探头引导徒手穿刺活检在肺周围型及胸膜病变中的应用价值

杨 青，武华亭，杨 蓉，孙向梅

（甘肃省定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

近年来，多数肺周围型及胸膜病变被发现，早期诊断对决定治疗方案及手术方式极其重要，超声引导下经皮肺穿刺活检术已被临床公认为一种微创的安全操作技术[1]。文章废弃了传统的穿刺引导架，运用徒手穿刺法灵活调整进针角度，国内报道很少，因此进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年8 月至2021 年3 月徒手法穿刺活检的131 例肺周围型及胸膜病变,男86 例，女45 例，年龄35～82 岁，平均（56.31±12.7）岁。纳入标准：①术前经CT 提示肺周围型及胸膜病变病变，且均贴近肺胸膜超声显示清晰,病灶前方没有大血管及骨骼遮挡；②沿取材方向病变最大直径均大于1.0cm；③排除有穿刺禁忌症的患者；④本人或家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

使用Philips EPIQ5 彩色多普勒超声仪,低频探头频率为5-1MHz、高频探头频率12-3MHz。采用18G 巴德全自动或半自动穿刺活检枪，射程分别为1.5～2.2cm、1.0～2.0cm。穿刺方法:患者取适宜体位，术前沿肋间隙对病变进行常规低高频扫查，充分了解病变；再行超声造影，了解坏死液化区及肋间血管的走行，确定最佳穿刺点、设计穿刺路线及进针角度。取适合的超声探头，在探头引导下运用徒手穿刺法随时灵活调整进针角度将18G 穿刺针沿术前设计穿刺路线方向对病灶取材，用甲醛固定标本并送病理检查。穿刺成功取材确诊率是指穿刺后的标本能够获得病理诊断要求并且能够明确病理诊断的比例，如标本量少无法明确病理诊断均视为穿刺失败。

1.3 统计学处理

应用SPSS17.0 统计处理，两组间比较行卡方检验的fisher 法，其中两组穿刺者操作时间的比较行t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺成功取材率

131 例患者经徒手法穿刺取材确诊率为91.6%（120/131），当穿刺者经验大于12 个月时取材确诊率为95.6%，明显高于小于12 个月时82.9%；当沿取材方向病变最大值径小于3cm 的患者，采用高频探头取材确诊率为95.3%，采用低频探头取材确诊率为61.1%，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 并发症比较

当穿刺者经验小于12 个月时并发症发生率为17.1%，穿刺者经验大于等于12 个月时，并发症显著降低为4.4%；高频探头引导穿刺各种并发症发生率4.3%明显低于低频线阵探头18.0%，差异有统计学意义（P<0.05）(见表1、表2)。

表1 不同探头引导对病变取材确诊率与并发症发生率比较 [%(例)]

表2 穿刺者经验与操作时间及并发症发生率比较 [%(例)]

3 讨论

随着我国医疗水平及条件的提高，胸部CT 已常规运用于临床，多数肺周围型及胸膜病变被发现，明确病变性质给临床医师带来不少难题，早期定性诊断对决定治疗方案及判断预后有重要意义[2]。随着超声介入的不断发展，贴近肺胸膜处病变超声引导下经皮穿刺活检穿刺成功率及并发症已优于CT 引导下[3]，尤其在运用超声引导下徒手穿刺法可以实时动态观察病变进针路线，随时调整角度，而CT 当患者呼吸改变或较小角度的变化都会影响穿刺路线偏离病变，导致取材失败[4]。

研究表明徒手穿刺法的成功取材率及术后各种并发症的发生与穿刺者的熟练技巧相关。穿刺者经验大于等于12 个月时，操作平均耗时明显减少，其徒手法穿刺取材确诊率增高为95.6%，而并发症发生频率显著降低为4.4%，反之当徒手穿刺技巧不娴熟时，用时长，无法灵活调整进针角度，实际进针方向容易与术前设计方向偏差，影响取材率，在遇到小病灶时会划伤正常肺组织可引发少量气胸及咯血[5-6]。一般穿刺者经验大于等于12 个月时，能做到眼快手快，操作过程中可以随时调整进针角度，灵活躲避入路中的血管、坏死区及空洞、含气支气管等结构，沿术前设计进针方向直入病变部位进行取材，成功取材率明显提高。

研究发现采用高频探头引导穿刺无论从成功取材率还是并发症发生率都明显优于低频探头引导穿刺，可能的原因为：（1）高频超声分辨率较高，可以观察浅表血管及肋间动脉的走行[7]，避免误伤；（2）可清晰显示胸膜及紧贴胸膜的肺部病变与周围组织的关系；（3）可以显示皮下每层组织结构，确保在超声引导直视下将利多卡因浸润每层直达壁层胸膜，以较少患者胸痛或胸膜反应；（4）可清晰实时动态观察针尖精确穿入病变血供区，避开坏死区及空洞、含气支气管等结构；（6）对小病灶可以准确观察是否针尖刺入病灶与胸膜间的少许肺组织，避免穿刺有效组织较少及引起气胸导致无法第二针的取材[8]。

肺周围型及胸膜病变运用超声引导下徒手穿刺法与传统穿刺架相比，徒手穿刺法简便灵活，不受角度控制，成功取材率高，术后并发症少，但需要超声介入医师达到训练有素，掌握娴熟技巧。