蹲位联合双侧会阴神经阻滞麻醉在初产妇胎位异常产程中的应用研究

史明霞 支军 周春秀

(南京医科大学附属妇产医院，江苏 南京 210004)

随着我国生育政策的变化以及现代医学的进展，人们对于分娩有了更理性的思考，自然分娩受到越来越多的青睐与追捧，悄然改变的分娩理念，带动了更高层次的生理分娩需求。但在临床实际工作中，胎头位置异常是产科常见问题，也是导致难产的首要因素，其中以枕横位和枕后位为常见胎头位置异常类型[1-2]。如果胎头位置异常未及时矫正，将改变分娩结局，增加母婴损伤。临床对胎头位置异常处理常用的方法为阴道内徒手转胎头术[3]和(或)自由体位，但效果并不理想，仍有部分产妇因为持续性枕横位/枕后位的原因而采取剖宫产[4]。 为了探讨产科中头位难产的正确处理方法与临床意义，本研究对160例枕横位和枕后位初产妇采取蹲位联合双侧会阴神经阻滞麻醉，并协助胎头内旋转，纠正胎头位置异常，效果良好，现报吿如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年6-12月于我院分娩的初产妇160例，采用随机数字表法分为观察组80例和对照组80例。纳入标准：(1)年龄20～34岁。(2)单胎头位。(3)孕足月。(4)无妊娠合并症及并发症。(5)胎儿胎头位置异常(枕横位、枕后位)。(6)同意配合研究者。(7)初产妇肌力评估[5]≥4级。排除标准：(1)会阴神经阻滞麻醉禁忌。(2)明显头盆不称。2组初产妇在年龄、BMI、分娩孕周、孕产次等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组初产妇均采用平卧位或侧卧位接产，均由经过统一培训后年资5年以上助产士接产。

1.2.1对照组 初产妇第一产程活跃期(宫口开大4～6 cm)经肋力评估4级及以上，防跌倒风险评估后行自由体位，胎头下降至棘下2 cm时采取蹲位，每蹲10 min起来换体位休息10～15 min，观察胎心、子宫收缩情况、羊水性状、胎方位及产程进展。

1.2.2观察组 初产妇第一产程活跃期(宫口开大4～6 cm)经肌力评估4级及以上，防跌倒风险评估后行自由体位，当胎头下降至棘下2 cm时行双侧会阴部神经阻滞麻醉[1](方法：经会阴左手中、示指伸入阴道，触及坐骨棘及骶棘韧带，用长12.5 cm的阻滞针自坐骨结节及肛门间的中点处进针，向坐骨棘尖端内侧约1 cm处穿过骶棘韧带，体会到落空感后抽吸无回血后注入2%利多卡因10 mL(对侧同法操作)。操作后采取蹲位，每蹲10 min起来换体位休息10～15 min。产程中助产士注意观察胎心、子宫收缩情况、羊水性状、胎方位及产程进展。

1.3评价指标 (1)人工干预：阴道内徒手转胎头干预率。(2)自然分娩和剖宫产人数。(3)产程时间。(4)会阴侧切率 。(5)会阴损伤情况：根据2015年英国皇家妇产科协会(RCOG)会阴撕裂新标准[6]，将会阴撕裂分为4度，I度：损伤会阴皮肤和(或)阴道黏膜；II度：伴有会阴部肌肉的损伤，但未累计肛门括约肌；III度：损伤累及肛门括约肌，其中又分为3个亚型： IIIa：肛门外括约肌(EAS裂伤深度)≤50%。IIIb：EAS裂伤深度>50%。IIIc：EAS和肛门内括约肌(IAS)均受损；IV度裂伤：肛门内外括约肌均受损并累及直肠黏膜。(6)产妇疼痛感：采用视觉模拟量表[7]评分对2组分娩期疼痛情况加以评定，满分10分，0分为无痛；0～3分为轻度疼痛；3～6分为中度疼痛；6～10分为严重疼痛。

2 结果

2.1两组产妇分娩方式及人工干预比较 见表1。

表1 两组产妇分娩方式及人工干预比较 例

2.2两组阴道分娩产妇的产程时间比较 见表2。

表2 两组阴道分娩产妇产程时间比较

2.3两组产妇分娩期疼痛情况比较 见表3。

表3 两组产妇分娩期疼痛情况比较 例

2.4两组产妇阴道分娩会阴损伤及侧切情况比较 见表4。

表4 两组产妇阴道分娩会阴裂伤及侧切情况比较 例

3 讨论

3.1蹲位结合双侧会阴阻滞麻醉对分娩方式的影响 表1结果显示，观察组剖宫产率、阴道内徒手转胎头干预率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因我们认为，蹲位有助于骨骼重新调整，对骨盆形状的调整有利。自由体位是WHO近年来推荐的分娩方式[8-9]，蹲位是其中之一，该体位简单易行，产妇乐于接受，并有相应的辅助器具。观察组自然分娩率为67例(84%)，高于对照组的57例(71%)，但差异无统计学意义(P>0.05),可能与样本量不足有关。有研究[10]表明，蹲位可使初产妇坐骨棘径线增加0.67 cm，而出口前后径径线可增加1～2 cm、骨盆出口面积可增大28%，加上通过体位的调整，可使胎儿纵轴与母体体轴及地心引力相一致，明显增加了胎儿向下向外的重力。同时，双侧会阴神经阻滞麻醉，可以使盆底组织放松，阴道弹性得到伸展[11]，二者联合作用，胎儿向下向外的重力作用于细微改变的骨盆和较之前放松的盆底，可以使胎头转动速度加快，有利于胎头旋转，改善胎头下降受阻，俯屈不良或衔接不良的状况，有利于胎头以最佳的位置分娩[12]，从而减少人工干预率，降低了剖宫产率。

3.2蹲位结合双侧会阴阻滞麻醉对产程及分娩期疼痛的影响 表2和表3结果显示，观察组第一、第二产程及总产程时间均短于对照组(P<0.05)，观察组的疼痛程度低于对照组(P<0.05)。分析原因认为，双侧会阴神经阻滞麻醉是产科常用的操作技术，该技术操作简单、易于掌握。会阴部的神经阻滞麻醉方法是将麻醉药注入神经结周围，通过阻断其冲动向中枢传导，从而达到镇痛的效果，且可以有效帮助产妇松弛阴道与会阴体的肌肉，使会阴及阴道弹性得到最大限度的伸展[13]。而蹲位与平时的排便习惯相吻合，易于掌握用力技巧，对胎头下降有利。其次，蹲位还有利于产道的向下拉直，使胎儿在产道中的顺应性增加，促使胎头下降，利于胎头与宫颈贴合，促进宫缩，从而缩短产程。同时，蹲位可改善胎儿对腹主动脉和下腔静脉的压迫，有利于胎盘血流量的充分供应，异常胎儿心率(FHR)曲线发生率降低，有助于缓解产妇心理上的焦虑和担忧。蹲位还可使产妇体内内啡肽的释放增加，有利于缓解产妇精神及肌肉紧张[13]，进而减轻分娩期疼痛。已有证据[14]表明，当产妇全身放松时，胎儿以正常的位置和倾向产出的概率会更大。

3.3蹲位结合双侧会阴阻滞麻醉对产妇会阴的影响 表4结果显示，观察组会阴侧切率低于对照组，会阴裂伤程度轻于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因认为，双侧会阴阻滞麻醉可使盆底肌肉松弛，会阴条件有所改善，缓解会阴疼痛时间延长，有利于充分发挥产妇的主观能动性，产妇配合度明显提高[15]，有利于助产士进行分娩指导，对适宜助产技术的开展有一定的促进作用。蹲位可以降低胎儿对腹主动脉和下腔静脉的压迫，有利于胎盘血流量的充分供应，以减少胎儿缺氧和窒息的发生，从而降低会阴侧切率和会阴损伤，提高会阴完整性[16]。

综上所述，蹲位联合双侧会阴神经阻滞麻醉在胎头位置异常者的产程中明显降低了阴道内徒手转胎头干预率、剖宫产率、会阴侧切率，提高了自然分娩率，会阴损伤程度及产妇的疼痛感均轻于未予会阴神经阻滞麻醉者。产妇舒适度及分娩体验均得到明显提升，一定程度上改变了分娩结局，对自然分娩有促进和帮助作用，改善了医患关系，提高了服务满意度，有较好的临床应用前景，值得推广。