助产士门诊对初产妇分娩及母婴结局的影响研究

陈丽芬 罗琳雪 李妹燕 朱小英 梁婵 何晓婷 辛凤玲

(右江民族医学院附属医院，广西 百色 533000)

产妇分娩时由于宫缩引起剧痛，部分产妇因难以忍受而要求剖宫产[1]。因此，为了降低无指征剖宫产率，减少医疗资源浪费，促成自然分娩，探索简单、无创、安全有效的镇痛方法不仅成为分娩镇痛研究的热点[2]，也成为助产服务关注的焦点。目前，我国大部分医疗机构皆沿用传统平卧分娩模式，助产士工作局限于产房，缺乏与产妇情感关系的建立，缺乏对分娩过程的详细宣教[3]。且初产妇因缺乏对分娩知识的了解，对分娩有更多的恐惧及负性情绪，影响其分娩配合，部分还可能受社会因素影响，选择剖宫产，对其产后恢复不利[4]。产前教育是产妇掌握分娩知识的重要来源，是普及分娩科普知识的重要渠道，加强产前宣教可促进自然分娩、减少社会及个人认知因素对分娩方式的影响有积极的作用。但当前大多数医院产科工作繁忙，无法详细为产妇提供全面、系统的产前教育，部分产前健康宣讲多为填鸭式授课，形式单一，缺乏针对性，孕妇参与积极性差，收效有限[5]。助产士门诊属新型产科健康教育方式，由助产士主导，在产前阶段与产妇建立良好的关系，专注提高围生期护理水平，提高孕妇对妊娠及分娩相关知识的认知，有助于促进自然分娩，提高产程配合度[6]。鉴此，我院从母婴角度出发、围绕轻松分娩、人性化分娩开展新型助产模式，涵盖自由体位分娩、拉玛泽呼吸法镇痛及家庭化待产减痛等内容，旨在减轻产妇身心负担，促成自然分娩。经临床应用并取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年7月—2019年1月于我院待产的初产妇。纳入标准：(1)足月(37～42周)。(2)单胎、头位、头盆相称初产妇。(3)规律产检且结果正常。(4)无针灸治疗史。(5)非文盲，语言表达清晰，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并有严重内外科疾病。(2)有剖宫产指征。(3)晕针或过敏体质。剔除标准：分娩过程中接受药物镇痛分娩及未完整参与本次干预者。最终纳入的初产妇有130例，按随机数字表法分为对照组与干预组，各65例。本研究已经过医院伦理委员会审批。两组初产妇的一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组初产妇的一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 初产妇孕期接受孕妇学校的健康教育，通过产前门诊发放孕妇学校课程及时间安排，定期参加讲座获取孕期知识；并由产科医生在门诊给予常规产检及宣教，询问健康史、孕产情况、全身基础体格健康、测定骨盆、胎心听诊等。产妇临产后入院待产，产程中常规分娩指导，宫口开全后按照产妇的意愿指导相应的自由体位分娩，助产士无创接产，并采用灵龟八法开穴电针镇痛。主穴：八髎穴、足三里、血海、三阴交，辩证配穴，临证加减，根据灵龟八法[7]按时辰开相应八脉交汇穴，消毒穴位周围皮肤，进针，得气后连针灸治疗仪，施以平补平泻法，设定为疏密波，频率20～100 Hz，以产妇可耐受为宜，第一产程启动延续至胎儿娩出，每2 h电针1次，30 min/次。

1.2.2干预组 在对照组基础上增加孕晚期28周后助产士门诊学习。助产士门诊由统一培训的高资历(≥10年)助产士出诊，减少因指导差异而造成的偏差。由助产士制定、完善门诊宣教宣教内容与措施，在孕28周为每位孕妇建立个体化孕期管理档案，告知门诊电话热线、QQ群或微信群，方便孕期答疑解惑。由助产士门诊对孕产妇提供一对一指导，并鼓励家属或丈夫参与门诊指导，定期举办家属教育课堂。实施分阶段干预：分为孕28～31+6周、32～36+6周、13、37～41周3个阶段，要求产妇产检后前往助产士门诊。(1)孕28～31+6周：建立良好的护患关系，告知移动交流群，为产妇制定个体化分娩计划，给予运动及妊娠晚期营养指导，给予心理健康辅导，告知按时产检的作用，提高产检依从性，便于及时了解产妇身体变化，并耐心解答产妇疑虑；告知产妇自然分娩的益处，教会其自数胎动方法，在该阶段每2周助产士对孕妇进行电话随访，了解其孕期情况，针对性调整分娩计划，每次指导时间为1 h左右。(2)32～36+6周：向初产妇宣教分娩知识，分析产痛原因，针对性指导分娩减痛方法，如何更好配合分娩，会阴损伤的原因及预防，并配合个体化答疑，每次指导时间在1 h左右，每2周电话随诊，了解产妇孕程进展。(3)37～41周：向产妇讲解分娩期可能出现的并发症，告知产征，如何调节分娩后心理，分娩后角色适应，告知母乳喂养如何进行，并教授孕妇新生儿护理相关知识；助产士带领孕妇参观产房环境，并进行模拟分娩。重点给予分娩指导，以视频、模具、现场指导及参观等方式使产妇了解分娩基本情况，依据产妇自身情况制定个体化分娩方案，以温柔、亲和的态度告知自然分娩对母婴双方的益处，降低产妇紧张感，比较自然分娩与剖宫产的差异，以通俗易懂的语言与产妇轻松探讨，形成互动式交流；将理论与现场指导结合，介绍非药物减痛法(拉玛泽呼吸法)、自由体位待产的好处，指导产妇练习，并应用分娩凳、分娩球进行现场指导，促使产妇适应待产环境。同时，鼓励产妇待产过程中应用拉玛泽呼吸法减轻宫缩痛感，借助上述工具进行自由体位分娩，指导时间为90 min左右。

1.3观察指标

1.3.1疼痛情况评估 两组初产妇均于出现规律宫缩时、宫缩1 h、产程活跃期、宫口全开时采用视觉模拟评分表(Visual analogue scale,VAS)[8]评定产妇疼痛程度，共0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，均于宫缩间歇期评定。

1.3.2镇痛效果评估 于产后2 h评定对两组初产妇的镇痛效果[9]进行比较。完全缓解：基本无痛苦；部分缓解：疼痛较干预前显著减轻；轻度缓解：疼痛较治疗前减轻，但仍有明显痛感；无效：仍自觉疼痛，与干预前无变化。总镇痛有效率=(完全缓解+部分缓解)例数/总例数×100%。

1.3.3应激指标测定及比较 均于出现规律宫缩、宫口开至6 cm、宫口全开时采集产妇外周肘静脉血5 mL，酶联免疫吸附法测定强啡肽(Dynorphin,DYN)、促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)及皮质醇(Cortisol,Cor)水平(试剂盒购自美国R&D公司)。

1.3.4产程进展及产后情况 记录两组产妇各产程时间，统计产妇产后2 h出血量(产后2h出血量为产时及产后出血总和)、会阴侧切率，评估会阴裂伤情况并行会阴裂伤分度评估[10]。产后42 d进行彩超检查评估盆底肌肉损伤情况，进行盆底肌肌肉强度肌电值分级[11]。

1.3.5母婴结局 记录产妇分娩并发症发生情况，统计中转剖宫产率。新生儿出生1 min阿氏评分(Apgar)[12]，其中正常：>7分；轻度窒息：4～7分；重度窒息：<4分，并统计新生儿不良事件发生情况。母婴不良事件均依据《中华妇产科学》诊断[13]。

2 结果

2.1两组产妇疼痛情况比较 干预组出现宫缩1 h及产程活跃期VAS评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组产妇疼痛情况比较 分

2.2两组产妇镇痛效果比较 干预组镇痛效果略优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组产妇镇痛效果比较 例(% )

2.3两组产妇应不同时间点应激指标比较 见表4和表5。

表4 两组产妇不同时间点应激指标的比较 pmol/L

表5 两组产妇不同时间点应激指标交互效应

2.4两组产妇各产程时间及产后2 h出血情况比较 干预组第一产程、第二产程及第三产程时间均短于对照组(P<0.05)，两组产后出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组产妇各产程时间及产后2 h出血情况比较

2.5两组产妇分娩情况比较 见表7。

表7 两组产妇分娩情况比较 例(%)

2.6两组母婴结局比较 见表8。

表8 两组母婴结局比较 例(%)

3 讨论

3.1助产士门诊可减轻初产妇分娩疼痛 产痛不仅给产妇带来巨大身心压力，同时对新生儿血氧供应产生影响[14]。产妇、尤其是初产妇因缺乏分娩相关知识了解，常因惧怕产痛，对分娩存在焦虑、担忧心理，而产妇心理直接对产程进展及母婴健康造成影响，故必须重视初产妇产前健康宣教[15]。本研究中，对在孕晚期的初产妇开展助产士门诊授课、解答产妇对分娩的疑虑、困惑，普及自然分娩知识，引导产妇连续分娩辅助工具，减少陌生感；并主张自由体位分娩，最大限度减轻产妇疼痛感及不适感，缩短产程，改善子宫-胎盘血供；指导产妇掌握拉玛泽呼吸法，使产妇在分娩过程中将注意力转移至呼吸控制上，转移疼痛，放松肌肉，保持镇定，从而避免精神高度紧张引起宫颈水肿及痉挛，导致宫颈扩张停滞，增加产痛。本研究结果显示，干预组初产妇产程过程疼痛程度均较对照组低(P<0.05)，且分娩过程应激程度更低，应激激素释放量减少，说明助产士产前门诊有助于减轻初产妇分娩疼痛。分析原因：通过助产士门诊有丰富经验助产士对产妇进行产前宣教，全面教授产妇分娩技巧，要求家属参与，指导做好待产工作，有助于减轻初产妇负面情绪，建立产妇分娩信心，提高分娩过程的配合度。通过助产士门诊一对一指导孕妇进行模拟分娩、减痛训练，采用非药物镇痛方法，调节自主神经，放松肌肉，有助于缓解宫缩疼痛感；且该过程中指导初产妇自由体位待产，可提高产妇待产舒适度，减轻其疼痛、不适感，并减轻产程过程中初产妇疼痛应激，抑制应激因子上升。

3.2助产士门诊指导可促进初产妇产程进展，增加产妇产程舒适度 本研究发现，干预组产妇第一产程、第二产程及第三产程时间均短于对照组(P<0.05),且干预组产妇会阴侧切、盆底肌损伤、会阴撕裂比例略低于对照组，与朱佳蕾等[16]报道结论相近，说明助产士门诊指导有助于促进初产妇产程进展、增加分娩正性体验。分析原因为：干预组产妇在产前接受助产士非药物镇痛的理论讲解、指导实践，可减轻产妇宫缩疼痛感，促进产程顺利进行；通过助产士门诊指导产妇控制胎儿体质量，进行适量孕期运动，掌握分娩技能，辅助应用分娩球、进行自由体位训练，可增加会阴弹性；同时指导产妇在产程如何正确用力，可提高分娩过程配合度，促进产程顺利进展，减少会阴撕裂风险。通过产前助产士门诊指导产妇第二产程如何正确进行配合，控制胎头娩出速度，可减少会阴侧切、撕裂等风险，利于其产后恢复，有助于增加其正性体验感。但本研究会阴侧切、撕裂及盆底肌损伤发生情况两组数据比较差异无统计学意义(P<0.05)，可能与样本数量较少有关，有待后续研究扩充样本量进一步论证。

3.3助产士门诊指导可减少对初产妇母婴结局的不良影响 从表8可见，干预组新生儿窒息、肺炎、创口感染发生率及剖宫产率与对照组比较差异无统计学意义(P<0.05)，但发生例数均较对照组低，说明助产士门诊指导可一定程度减少对初产妇母婴结局的不良影响。亦有研究[17]报道产前助产士门诊分阶段指导初产妇饮食、运动及体质量监测，可有效控制胎儿、孕妇体质量，减轻分娩难度，间接改善妊娠结局，减少产科并发症。通过助产士门诊给予每位孕妇个性化产前指导、心理辅导，让产妇及家属充分知晓自然分娩的优点，制定合适的产前计划，有助于减少剖宫产率。

综上所述，助产士门诊指导用于初产妇中，可减轻孕妇分娩疼痛感，降低分娩过程疼痛应激反应，促进产程进展，有助于改善母婴结局。但由于研究样本量较少，部分数据未得出有统计学意义的结果，尚存在一定的局限，有待扩充样本数量进一步论证助产士门诊指导用于初产妇中的价值。