四川省助产适宜技术应用现状及原因的调查研究

吴佳冰 杨雯茜 罗碧如

(四川大学华西第二医院产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

助产适宜技术指为了减少不必要的医疗干预、实施以产妇为中心的人性化服务而提倡的一系列旨在提高助产技术、保证母婴安全的临床应用技术，包括实施导乐陪伴分娩、自由体位分娩、产前健康教育等[1]。全面二胎政策开放后高龄，瘢痕子宫后再次生育的孕妇激增[2]，孕产妇发生妊娠并发症及不良妊娠结局的风险增大，保障母婴安全面临新的挑战。实施助产适宜技术有利于保证母婴安全，有效改善母亲的分娩体验，降低剖宫产率[3-4]。本文调查研究了四川省对母婴明显有益的助产适宜技术应用现状，探究影响助产适宜技术开展的原因，以期为助产适宜技术的应用及进一步推广提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 2017年12月-2018年11月，采用目的抽样法，调查四川省共计56所医疗机构产科/产房的分娩及助产适宜技术应用现状。56所医疗机构按医院等级分为三级医疗机构35所(62.5%)和二级医疗机构21所(37.5%)。剔除无效问卷后，最终参与调查的医疗机构为50所，其中三级医疗机构30所(60.0%)和二级医疗机构20所(40.0%)。

1.2研究方法

1.2.1调查工具 本研究采用自行设计且经过5位妇产科护理专家审阅修订、进行预调查形成的“助产适宜技术应用情况调查表”。问卷第1部分为医疗机构基本情况，包括医疗机构级别、医疗机构产科床位数、待产床位数、分娩床位数、助产士人数、阴道分娩率、助产士外出培训率等。第2部分为助产适宜技术应用情况和产房未实行导乐陪伴分娩、自由体位待产、自由体位分娩的原因。最终形成的调查表条目水平的内容效度指数为0.8，量表水平的内容效度指数的全体一致性为0.87，Cronbach’s α系数为0.822。

1.2.2资料收集方法 问卷由同一位经过培训的调查员回收和审核，采用电子邮件或微信形式发送给各医疗机构的产科或产房护士长填写问卷，调查员在线回答填写者对问卷的疑问。为保证数据的真实性及有效性，问卷回收后，将重复提交及数据错误或空缺的问卷进行剔除。共发放问卷56份，回收有效问卷50份，有效回收率为89.29%。

2 结果

2.1四川省50所医疗机构产科/产房基本情况 见表1。

表1 四川省50所医疗机构产科/产房基本情况

2.2四川省50所医疗机构的产科/产房自然分娩情况 本研究结果显示：不同级别医疗机构的自然分娩率的差异无统计学意义(P>0.05)；不同级别医疗机构的会阴切开率的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 四川省50所医疗机构的产科/产房自然分娩情况 %

2.3四川省50所医疗机构助产适宜技术应用现状及原因分析 本研究结果显示，50所医疗机构各自由体位的应用率依次是膀胱结石位(82%)、侧卧位(70%)、半卧位(60%)、手膝位(28%)、仰卧位(24%)、坐位(18%)、蹲位(18%)、站立位(14%)、跪位(12%)，其中，不同级别医院手膝位应用率差异有统计学意义(P<0.05)。共有33所医疗机构应用导乐陪伴分娩，其中由助产士提供导乐陪伴的占78.7%，由专职导乐员提供导乐陪伴的占15.2%，由产科专业人员提供导乐陪伴的占6.1%。见表3。本次调查的50所医疗机构中，未开展导乐陪伴分娩的有17所(34%)，其原因主要是人员不够；未开展自由体位待产的有19所(38%)，其原因主要是安全隐患和人员不够；未开展自由体位分娩的有28所(56%)，其原因主要是助产士未经培训和人员不够。见表4。

表3 四川省50所医疗机构助产适宜技术应用现状n (%)

表4 四川省50所医院未实施助产适宜技术的原因 所

3 讨论

3.1四川省助产适宜技术应用现状

3.1.1四川省助产适宜技术总体应用较好 本次调查是由中国妇幼保健协会助产分会首次在四川省不同等级的医疗机构的产房收集助产适宜技术应用情况的调查。由表3可知，四川省应用广泛的助产适宜技术依次是产前健康教育(86%)、拉玛泽呼吸法(78%)、心理支持(78%)、自由体位(72%)、导乐陪伴分娩(66%)。产前教育通过医院、社区或互联网等途径进行，其内容包括分娩生理知识、分娩心理准备、分娩情景模拟等方面，产前教育能增加孕妇对母婴健康知识的了解[5]，缓解焦虑、恐惧心理[6]。导乐陪伴分娩是指导乐师对孕妇提供持续的精神情感支持，让产妇感觉更有能力和技巧应对分娩，对分娩充满信心和希望，减少产妇对分娩所产生的无助感[7-8]，使产程时间更短、硬膜外麻醉的使用率及阴道助产工具使用率更低[9]，是提高孕产妇自然分娩满意度的有效措施。自由体位分娩是指孕妇在分娩时采取自己感觉最舒适的体位，可选择的体位有站立位、坐位、蹲位、侧卧位、手膝位等[10]。国内外关于自由体位分娩的研究发现自由体位的诸多益处，站立位分娩和蹲式分娩有利于缩短产程时间[11]，而手膝位和侧卧位对会阴的保护作用明显，并且自由体位分娩可以减少分娩痛、增加孕妇分娩的舒适感[12]，应用自由体位分娩是人文助产的发展趋势。2018年四川省50所医疗机构的自然分娩率为(60.12±1.97)%，高于罗晓菊等[13]对四川省129所医院的调查结果。这可能与本调查所涉及医院数量较少有关。另外，近年来因为良好的传媒途经，自然分娩的益处被更多人知道，医疗机构及社会亦提倡自然分娩，也可能与本调查中自然分娩率较高有关。

3.1.2部分助产适宜技术应用有提升空间 本调查中，助产适宜技术应用率较低的分别是音乐疗法(34%)、助产士门诊(34%)和水中分娩(4%)。(1)水中分娩：本调查中水中分娩的应用率最低。涵盖15项随机对照试验、涉及3 663名产妇的Mate研究[14]结果表明，水中分娩对产妇及新生儿没有不良影响，但2014年美国妇产科医师学会发表声明支持水中待产，但水中分娩仍需做进一步探索。国内研究者刘金玲等[15]对13名水中分娩产妇的质性研究发现，产妇在水中分娩前对水中分娩的安全性有担忧，在水中时自控感低。临床中可根据实际条件及孕妇需求在保障母婴安全的前提下应用水中分娩。(2)音乐疗法:需要根据孕妇文化背景及音乐感悟力运用各种形式的音乐进行系统性干预。Chuang等[16]的Meta研究发现，音乐疗法能显著降低产妇的疼痛和焦虑情绪。本次调查中音乐疗法应用率较低，可能与音乐疗法的普及度不够及个性化应用不足有关。音乐疗法操作简单、经济有效，各级医疗机构均可开展音乐疗法。(3)助产士门诊：开设助产士门诊是产前教育重要且优质的实施途径，研究[17-19]显示，开展助产士门诊能有效调节孕妇负性情绪，改变低危初产妇意愿方式，提高纯母乳喂养率。本次调查中，助产士门诊应用率较低可能与大部分助产士工作范围局限、助产士角色体现不足有关。助产士门诊的开设可以让助产服务得以延伸，在产前、产时、产后均体现出助产士的职业价值，充分体现助产士角色及能力。翟巾帼等[20]的研究表明，孕产妇有接受助产士门诊咨询的需求，各级医疗机构在有条件的情况下，都应该积极开设助产士门诊，为促进自然分娩助力。

3.1.3不同级别医疗机构助产适宜技术应用有差距 由表1可知，三级医疗机构会阴切开率为(21.37±11.52)%，低于二级医疗机构的(30.20±14.34)%,且差异有统计学意义(P<0.05)。这可能与本调查中三级医疗机构助产适宜技术的应用率总体高于二级医疗机构有关。胎儿大小和会阴条件是会阴切开决策的重要影响因素，运用助产适宜技术，产前通过助产士门诊、孕妇学校等产前教育措施帮助孕妇掌握分娩相关知识，合理运动增加会阴弹性，合理饮食减少巨大儿的发生；产时运用导乐陪伴分娩、自由体位、心理支持等减少负性情绪、会阴水肿等，对产妇产程进展的影响，从而降低会阴切开率。不同级别医院、不同水平助产士会阴切开率相差较大。低级别医疗机构应加强助产士技术及理念培训，推广使用助产适宜技术，发挥会阴切开术在保护母婴安全方面的作用，减少为避免会阴严重裂伤而常规会阴切开的助产行为。

3.2四川省助产适宜技术应用开展受限原因及建议

3.2.1助产机构人力资源不足 本次调查结果显示，未开展导乐陪伴和自由体位的医疗机构均存在人员不足的问题。李丹丹等[21]的研究结果显示，我国每1 000人口助产士为0.03人，远远低于世界平均水平。但助产士培训周期较长，临床助产士短期内不会大量增加。应对策略为(1)增加专职导乐员：系统评价研究[10]指出，产科专业人员提供导乐服务会影响导乐效果。专职导乐员为非产科专业人员，不会与阴道检查、胎儿电子胎心监护等权威但可能引起不适的干预措施相关，易让孕妇产生亲近感，医疗机构可设立专职导乐陪伴者，不仅能使孕妇获得更好的导乐陪伴体验，而且能缓解助产士人力资源不足带来的压力。(2)健全助产学历教育：助产士的人才培养对母婴健康有重要意义，而我国的助产士本科教育起步较晚，且助产专业课程多建立在护理专业课程的基础上，助产专业学生毕业后需要经历长时间的助产临床培训才能胜任助产临床工作。因此，应建立体现助产学科特点的理论及实践课程，健全我国助产士学历教育体系，提高助产士核心胜任力，从根本上解决助产士人力资源不足的问题。

3.2.2助产士培训不足 本调查中未开展自由体位分娩的首要原因是助产士未经培训(60.7%)。自由体位分娩对助产士要求较高，自由体位分娩前助产士需要与产妇沟通，使其理解并配合。自由体位分娩的各体位有其优缺点，因此要求助产士掌握各体位特点及接产时会阴保护技巧；部分体位对于产妇来说难以长时间保持，例如蹲位分娩时产妇因脚踝不能承受所带来的压力，所以助产士需要在产妇运用自由体位分娩有困难时提出解决办法。为推广自由体位的应用：(1)加强培训助产士自由体位理论知识：助产士应不断学习自由体位的理论知识，在进行产前教育时应向产妇传达自由体位分娩的理念，在实际应用自由体位时，结合产妇意愿及各体位利弊合理应用，保障母婴安全的同时满足人文助产的要求。(2)加强培训助产士自由体位接产技能：改变传统的产妇根据助产士偏好保持分娩体位的模式，探索自由体位接产的培训模式，加强培训助产士自由体位接产的技术能力。(3)积极开展助产科研：对于自由体位分娩应用中出现的实际困难，助产人员可通过开展助产科研，增加自由体位分娩的可行性。如学者Lin等[22]发明了基于人体工学的足踝支撑器，在帮助蹲位分娩产妇保持分娩体位方面取得了良好效果。

通过对四川省50所医疗机构助产适宜技术应用情况的调查，发现四川省助产适宜技术应用情况总体较好，但不同级别医疗机构助产适宜技术应用不均衡，部分助产适宜技术开展受限，与助产人力资源不足、助产士培训不足有关。建议加强助产人力资源配置，健全助产学历教育体系；加强助产士理论知识及技能培训，发展助产科研，助力助产适宜技术得到合理应用，促进自然分娩，保障母婴安全。

(致谢：此次调查得到中国妇幼保健协会助产分会各地区负责人及产房/科护士长的支持，特此感谢)