峡部裂型L5椎体滑脱上方相邻节段椎间盘退变及椎间盘突出的临床观察

黄林海，韦玮，廖椿蒂，卢显威，兰敏东，黎帅宏

(广西医科大学附属武鸣医院，广西南宁 530199)

峡部裂型腰椎滑脱是脊柱外科常见病，当腰椎峡部断裂后会引起腰椎不稳定，相应节段的椎间盘将承受较大的剪切力，从而加速椎间盘退变，尤其是下方的椎间盘[1]。同时，因滑脱节段失稳及剪切力的增加，相邻节段也承受更多的应力及剪切力，从而加速椎间盘的退变。笔者对82例L5椎体峡部裂滑脱患者的资料进行分析，观察其上方相邻节段椎间盘退变及突出与患者年龄、体重指数、脊柱矢状位参数及滑脱节段椎间盘退变程度等的关系，为临床评估提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月～2018年10月在本院就诊的82例L5椎体峡部裂型滑脱患者，男40例，女42例；年龄19～87岁，体重40～86 kg，身高142～179 cm。选择标准：年龄>18岁，具有完整的临床及影像学资料。排除标准：发育不良性滑脱、多节段滑脱或退变性滑脱、既往有腰椎手术史，或合并外伤、肿瘤、结核或感染；缺乏完整临床资料者。

1.2 测量指标

体重指数(body mass index,BMI)；椎间盘退变分级通过MRI T2WI图像评价，依据Pfirrmann分级系统；Modic改变通过MRI T1WI、T2WI、抑脂像观察终板及终板下骨的信号改变。滑脱分度：按Meyerding测量分级(Ⅰ～Ⅳ°)；滑脱百分比(slip percentage,SP)：L5滑脱长度与S1上终板长度的比率；腰骶角(lumbosacral angle,LSA)：L5下终板延长线和S1上终板延长线的角度。腰椎前凸角(LL)：L1椎体上终板垂直线与S1上终板垂直线的形成的角度；骶骨倾斜角(sacral slope，SS)：S1上终板切线与水平线的夹角；L5楔形变：L5椎体后缘高度前缘高度的百分比。

1.3 分组方法

根据Pfirrmann椎间盘退变分级：本研究对象无Pfirrmann 1级、2级，故将上方邻近节段(L4-5)退变3级、4级、5级分为3个亚组；将L4-5节段有、无椎间盘突出者分为2个亚组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。

2 结果

按L4-5椎间盘Pfirrmann 3-5级分三组，三组患者的性别、滑脱分度差异无统计学意义(P>0.05)，而L5-S1的Pfirrmann分级、Modic改变、L4-5Modic改变、L4-5椎间盘突出的差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。4级和5级组与3级组之间年龄的差异有统计学意义(P<0.05)；三组患者的L5楔形变、a/b、LSA、LL、SS的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 研究对象的基本情况[n(%)]

表2 研究对象的指标情况(邻近节段Pfirrmann分级)

按上方L4-5节段有无椎间盘突出分两组，两组患者的性别、L5-S1Pfirrmann分级、L5-S1Modic改变、滑脱分度的差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的L4-5Modic改变、L4-5Pfirrmann分级差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。两组患者的LSA差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、BMI、L5楔形变、a/b、LL、SS的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 研究对象的指标情况(L4-5椎间盘突出)

3 讨论

腰椎峡部断裂后，受到剪切力的影响，产生向前下的分力导致滑脱椎体下方椎间盘承受反复异常应力刺激，加速椎间盘退变。由于滑脱节段的不稳定及应力改变，上方的椎间盘所受的应力及剪切力增加，导致退变加重。

本研究中，L4-5椎间盘退变的Pfirrmann分级分别为3、4、5级，可能原因是患者年龄偏大、职业因素等，椎间盘已有一定程度的退变。在年龄方面，Pfirrmann 4级较3级存在明显差异。随着年龄的增加，积累性损伤增加，椎间盘逐渐退变。但L4-5节段Pfirrmann 5级与4级之间年龄无明显差异，说明还有其他因素影响上方椎间盘退变。L5-S1间隙Pfirrmann 5级的患者中，L4-5Pfirrmann 5级所占的比例明显增高，说明滑脱节段退变会引起上方邻近椎间盘退变。恢复椎间盘高度和脊柱正常序列能减少相邻节段退变[2]，L5-S1椎间隙塌陷可导致L4-5椎间盘的退变增加。

腰椎滑脱会增加邻近节段椎间盘退变的概率，但并不能决定其退变程度[3]，与本研究相符。峡部裂性腰椎滑脱发生后，L5椎体有继续前移的趋势, 该节段椎间盘是限制滑脱进展的重要因素，应力增加加速其退变[4]。有研究表明，脊柱-骨盆矢状位参数与峡部裂下方椎间盘退变程度有关[5]。椎体之间慢性异常应力刺激，可引起Modic改变，笔者发现，终板Modic改变与椎间盘退变程度均呈正相关性，与国外学者报道一致[6]。

肥胖对下腰椎椎间盘退变的影响大于上腰椎[7]。但从本研究可见，年龄、BMI与上方邻近节段椎间盘突出无明显相关性，证明上述因素并非峡部裂滑脱节段上方邻近椎间盘退变、突出的主要因素。

本研究中，L4-5椎间盘突出患者滑脱节段LSA小于无椎间盘突出组，LSA用于评价腰骶部局部后凸畸形，可反映椎间盘前、后缘高度的变化[5]。滑脱程度越重, L5椎体的倾斜也越明显, LSA值越小, 甚至负值, 导致滑脱程度进一步加重[8]。椎间盘应力增加，加之重力的作用，增加了L4-5椎间盘退变、突出的概率。Tanguay等[9]研究指出，LSA与腰椎滑脱患者的生活质量密切相关。本研究可见，L4-5Pfirrmann 4级的患者中，L4-5椎间盘突出所占比重较多，可能是由于椎间盘髓核组织失水、退变较严重，椎间盘内部结构撕裂、塌陷，加之纤维环的撕裂，容易引起腰椎间盘突出；而Pfirrmann 3级中，椎间盘水分丢失较少，椎间盘稳定性好；Pfirrmann 5级椎间隙明显塌陷、空虚、失水，局部骨质代偿性增生、融合以稳定脊柱，因此出现椎间盘突出的概率较小。

总之，L5峡部裂型滑脱上方邻近节段椎间盘退变与年龄及滑脱节段椎间盘退变有关；在椎间盘退变的基础上，L4-5Pfirrmann 4级容易发生腰椎间盘突出，L4-5椎间盘突出与LSA密切相关，临床中对L5滑脱进行内固定融合时，预防邻椎退变应考虑LSA等因素。